یه پژوهش جالب دیگه رو در زمینه دارونماها دنبال بکنیم ، بنظرم پژوهش آموزنده ای است و نکات خیلی کلیدی داره . محقق اصلیش Fabrizio Benedetti در جلسه قبل خدمتتون گفتم که Benedetti یکی از صاحب نظران در زمینه ی حوزه ی پژوهش در مورد دارونماهاست. Conscious expectation and unconscious conditioning in analgesic, motor, and hormonal placebo / nocebo responses. در واقع اومده انتظارات آگاهانه ، خودآگاه و شرطی سازی ناخودآگاه رو در زمینه اثرات دارونمایی بررسی کرده . و باز چون یه مقداری روی پدیده های ورزش و اینا تاکید داره فکر کردم خالی از لطف نباشه این رو هم خدمتتون معرفی بکنم. در جلسه قبل یادتون هس که یک مروری داشتم ، چندتا مقاله برای شما انتخاب کردم ، در اسلاید شماره 12 شما میببنید ، که اثره باور و انتظارات مارو در پدیده دارونما نشون داد و دیدیم که یک محدوده ای بین 2 تا 20 درصد یک دارونما میتونه توان مارو افزایش بده . مثلا ببینید در دوچرخه سواران حرفه ای اینه که بهشون بگن ببین بهت کافئین دادیم این قدرت رکاب زنیت رو در یک رکاب زنی استقامتی 10 کیلومتری قراره افزایش بده ، فقط 2/3 درصد قدرت رکاب زنی افراد به واسطه دریافت دارونما افزایش پیدا کرده . این در دوچرخه سواران حرفه ای بود. ولی دیدیم که تو دانشجویانی که تمرین نداشتن مثلا بهشون گفتن این قرص آمینو هستش و این قرص آمینو قدرت عضلت رو میبره بالا درصورتی که هیچس نبوده فقط یک قرص placebo بوده ، 19/6 درصد پرس سینه و leg press قدرتش افزایش پیدا کرده. ولی اگه دقت کنید اینا بیشترش پدیده ای بوده مرتبط با انتظارات ، و توی اون شرطی شدنه ناخوداگاه تاثیری نداشته . این مقاله Fabrizio خیلی اهمیت داره و خیلی مورد استناد قرار گرفته . حالا وقتی امیدوارم توی این چند دقیقه خدمتتون توضیح بدم دلیلش رو متوجه میشید . در اصل میشه گفت دوتا پدیده جدا رو بررسی کرده ، یکی مسئله شرطی شدن در قضیه درد و دیگری تاثیرات هورمونی. این تاثیرات هورمونی اهمیت داره . خب در قسمت درد و ورزش پژوهشش چی بوده؟ این شیوه ای که تو خیلی از مقالاتش Benedetti به کار میبره . کاری که میکنه اینه ، افراد داوطلب میان اول دور دستشون رو از این باند smarch میبندن ، یک باندی هس برای تخلیه و کم کردن خون توی دست یک مثل باند کشی که frederick march جراح آلمانی 100 سال پیش ابداع کرده بود برای اعمال جراحی اندام ها به کار میره. اینو محکم دور دست میبندن که خون کم توی دست جریان پیدا بکنه ، بعد از اینکه اینو قشنگ باند پیچی کردن ، میان این کاف فشار سنج رو دور دست فرد میبندن و شروع میکنن کاف رو فشار دادن و باد کردن ، تا چقدر بادش میکنن؟ تا 300 میلی متر جیوه ، حالا اونایی که رفتن فشارشونو اندازه گرفتن میدونن 300 میلی متر جیوه دردناکه تقریبا اون آخرای فشار سنجه و دست شما دیگه درد میگیره ، حالا برای اینکه درد طرفو بازم بیشتر بکنن بعد از اینی که تا 300 میلی متر جیوه باد کردن ، یه دونه از این ابزار های ورزش مچ میدن دستش میگن 10 بار یا 12 بار اینارو آهسته منقبض کن ول کن ، منقبض کن ول کن ، پس حسابی عضله رو توی فشار میزارن و این یه درد شدیدی ایجاد میکنه از یه طرف نرسیدن خون به عضله از اون طرف خارج کردن خون واردی باعث میشه این پفم نکنه ، ورم نکنه و در عین حال انقباض پشت سرهم به کمک این دستگاه ورزشی دیگه یه درد شدیدی ایجاد کنه . بعد از اینکه 12 بار اینکارو کردن میگه خیلی حالا ببینم چقد میتونید تحمل کنید این کاف فشار سنج دور دستت باشه ، این دستت دردش رو تحمل کنه و عرض کردم 300mmHg خیلی رقم بالاییست ، پس یک آزمونیست از تحمل درد . منتها این چرا اهمیت داره ، میگن این شبیه دردیه که شما هنگام ورزش سنگین انجام میدین ، اون سوزشی که تو عضلاته و اگر شما این تحمل دردت بره بالا ، شبیه اینیه که قدرتت بالا رفته و شبیه اون چیزیه که ورزشکار ها میخواد. باز کار دیگه ای که کرده چیه ؟ از داروی کتورولاک استفاده کرده. کتورولاک یک مسکن هست ، که این رو تزریق میکرده قبل از انجام این عمل و این در واقع یک مسکن ضد التهابه ، خیلی از ورزشکارها هم از این استفاده میکنن ، میگن اون درد عضله مثلا اون ورزش سنگینی که میکنیم ، اون دو شدیدی که میریم ، عضله که درد میگیره ، کتورولاک میتونه جلوی اون درد رو بگیره و به عنوان داروی اصلی این بوده و طبیعتا پلاسبوش در واقع محلول نرمال سالین بوده که به افراد نمیگفتن ، میگفتن کتورولاک بهشون تزریق کردن ، در صورتی که placebo تزریق کرده بودن ، و بعد بیان ببینن که آیا افراد میتونن شرطی بشن که درد رو بیشتر تحمل کنند وقتی پلاسبو میگیرند. خب پژوهشش چگونه بوده ؟ یه ذره این اسلاید وقتی ادم نگاه میکنه ممکنه گیج کننده باشه ولی یه ذره دقیق بشید رازش برملا میشه 5گروه مختلف درست میکنه تو گروه اول : روز 1.2.3.4.5 هیچ مداخله ای انجام نمیده. و فقط میخواد ببینه که اینا قدرتشون تغییر میکنه یا نه ، یعنی هیچ اتفاق خاصی نمیفته و در واقع این گروه اول اتفاقی که هس اینه که عملا هیچ تغییری شما در این گروه نخواهید دید . گروه 2 چی میشه ؟ گروه 2 میاد روز اول کاری نمیکنه فقط همون کاف فشار سنجو باد میکنن ببینن چقدر میتونه تحمل کنه و اینم بهتون بگم معمولا تحملا در حد 12 دقیقه ، 13 دقیقه هست بعد 13 دقیقه همه میگن دیگه کافو باز کن نمیتونم تحمل ندارم . در گروه 2 اومده به افراد گفته که الان بهتون یه دونه مسکن میزنیم و در واقع دردتون کم میشه ، این ماده ای که دریافت کرده بودین درد شمارو کم میکنه یعنی همون کتورولاک منتها کتورولاکی دریافت نکردن اینا فقط placebo بوده هیچ چیزی دریافت نکردن و روز سومم کار خاصی نکردن . نگاه کنید به صرف اینه که بگند شما دردتون با این آمپوله کم میشه این گروه 2 رو نشون میده روز اول ، روز دوم ، روز سوم ببینید روز دوم اگر به طور متوسط 13 دقیقه میتونستند تحمل کنن ، اینجا 16 دقیقه تحمل کردن ، یعنی با صرف این که قبلش یه آمپول گرفته باشی و به طرف گفته باشن که این آمپول درد تو کم میکنه ، در صورتی که آمپوله چی بود ؟ نرمال سالین بود ، عملا هیچی توش نبود یعنی مثل سرم نمکی بوده درواقع . یه مقداری حدود 3 دقیقه تحمل افراد زیاد میشه و روز سوم که دیگه دوباره اون آمپولو دریافت نکرده بودن قبل از انجام این فعالیت ، یک ساعت قبل قرار بوده که بهشون آمپول بزنن دوباره برمیگرده تحملشون به همون مقدار روز اول . گروه 3 چی میشه ؟ گروه 3 اینکارو میکنن ، روز اول همون کاف ، فشارسنج رو باد میکنن ، هیچ مداخله درمانی نمیشه. روز دوم یک ساعت قبل از اینی که فشار سنج رو باد کنن میگن یه آمپول بهت میزنیم ، آمپوله چیه؟ باز همون نرمال سالینه و بهشون میگن این آمپول چیکارت میکنه ؟ میگن دردو زیاد میکنه ، این التهاب عضله رو زیاد میکنه . و روز سومم باز کاری نمیکنن ، اینجا تحمل افراده نگاه کنید چقد جالبه ، یعنی اون گروهی که روز اول تونستن تقریبا 10،12 دقیقه تونستن ، 13 دقیقه تونستن تحمل کنند ولی وقتی بهشون گفتن این آمپولو میزنیم دردت بیشتر میشه ، 10 دقیقه شده یعنی 3 ، 4 دقیقه تحملشون کم شده در صورتی که باز همون آمپول روز قبل بوده . پس تفاوت گروه 2 و 3 نشون میده ، صرفا به طرف همون آمپولو بزنی که توش هیچیم نیس ، تو گروه اول بهش بگی این مسکنه تحمل طرف 3.4 دقیقه زیاد میشه ، وقتی بهش بگی این دردزاست 3.4 دقیقه کم میشه . پس این قدرت تلقینه مستقیم رو نشون میده و فکنم شما یه ایده ای در مورد حجمش بدست میارید ، مثلا ببینید با آمپول نیومده 13 دقیقه طرف بشه 25 دقیقه ، یعنی شما تقریبا حس میکنی 20 درصد اینا تاثیر گذاره . تو گروه 4 چیکار کرده ؟ تو گروه 4 روز اول مداخله ای نکرده به عنوان روز اصلی اولش تست . روزم دوم و سوم یک ساعت قبل از اینی که کاف فشار سنجو باز کنه ، ketorolac داده ، ketorolac واقعا ضد درده ، ضد التهابه ، پس افراد متوجه شدن که مثل اینکه این آمپول رو میزنی یه اتفاق خوب میوفته ، تحملت زیاد میشه . و روز چهارم دیگه ketorolac نزدن همون نرمال سالینو زدن ولی به افراد گفتن همون آمپول دو روز قبلو گرفتین مسکنه . نگاه کنیم چه اتفاقی افتاده ؟ روز دوم ketorolac گرفته تحملشون از حدود 13.14 دقیقه رفته طرف 20 ، 23 و 24 دقیقه ، پس میببنیم آمپول واقعا اثر کرده یعنی تحمل افراد به اون کاف فشار سنج رو افزایش داده . روز چهارم چیشده ؟ روز چهارم همون نرمال سالینو داده ولی گفته آمپول روزه قبله ، ببین باز افراد درسته قد روز دوم و سوم تحمل نداشتن ولی تحملشون در مقایسه با روز اول که هیچی دریافت نکردن و باز روز پنجم که هیچی دریافت نکردن به طرز محسوسی 5.6 دقیقه بیشتره . پس اینجاست که شما متوجه میشی اگر این یاد بگیره که این آمپول خوبه ، این آمپول درد منو کم میکنه و شرطی بشه بعد اگر بهش بیا placebo بدن همون کارایی رو خواهد داشت ، البته نه قد اون ولی به طرز محسوسی افزایش پیدا میکنه . گروه 5 هم اومدن اینکارو کردن : روز چهارم آمپولو بهش زدن که نرمال سالین بوده منتها گفتن این آمپول برخلاف آمپول دو روز قبل درد شمارو زیاد میکنه که باید ببینی باز با کاهش تحمل افراد مواجه شده . پس پیامی که تو این مجموعه آزمایش های اولش میگیره میگه ببین تلقین مستقیم اونقدر اثر نمیکنه ، باید شما یه یادگیری داشته باشی ، به واسطه اون یادگیری ، به پشتوانه اون یادگیری ، بعدا تلقین کنی . یعنی وقتی شما چند نوبت دارو رو گرفتی ، اصل کاری رو دریافت کردی بعدا میتونی فیکشو بگیری و با فیکش همون مقدار یا شبیه اون مقدار شما در واقع احساس بی دردی بکنی . خب پس پژوهش جالبی بود یعنی نشون میده همینجوری دیمی به افراد بگی یه چیزی اثر میکنه اونقدر اثر نمیکنه ، باید قبلش یه چشمه هایی ازش دیده باشن وقتی یه چشمه هایی ازش دیدن ، اون یادگیری و شرطی شدن اتفاق میفته و سری های بعد اون چشمه رو حتی به صورت تقلبیشو اجرا میکنه دارونما میده ، این تو مسئله درد بود ، گفتم این مقالش خیلی مقاله مهمیه . این اومده بود گفته بود آیا یادگیری میتونه ناخوداگاه در سطح فیزیولوژی و هورمونی صورت بگیره . دوستان عزیز این خیلی قسمت مهمه پژوهشه و این درواقع یکی از بخش های جدی هس که ایا دارونماها و این پدیده میتونن ایا به سطحی که آگاه نیسیم و درواقع سطح هورمون ها و فیزیولوژی ما اثر بزارن یا نه . این دفعه چیکار کرده ؟ این دفعه اومده از داروی Sumatriptan Succinate استفاده کرده . آمپول های 6mg این آمپول هارو افراد زیر جلد میزنن برای جلوگیری از حملات میگرن یا کاهش سر درد . منتها این آمپول یه ویژگی جالب داره ، وقتی به افراد میزنی باعث افزایش ترشح هورمون رشد و همچنین کاهش ترشح کورتیزول میشه . یعنی از اثرات جانبی تزریق Sumatriptan و درواقع به دلیل تاثیری که Sumatriptan روی گیرنده های سروتونینی داره باعث افزایش ترشح (GH) Growth Hormone هورمون رشد و از اون طرف ساپرس یا مهار کردن کردن ترشح کورتیزول میشه . خب بیایم نگاه کنیم ببینیم چی بوده ؟ توی گروه A و B اومدن به افراد گفتن ببین میخوایم Sumatriptan بهت بزنیم ، اینو که بهت بزنیم هورمون رشدت میره بالا ولی در اصل placebo زدن . خب ببینید هورمون رشد هیچ تغییری نکرده ، و فک میکنم شماهم انتظار داری دیگه اخه بدن من از کجا میفهمه هورمون رشد چیه؟ به یه آدمی هس میگی ببین الان یه قرص بهت میدیم این میخوره هورمون رشدت میره بالا خب اینکه نمیشه ، اگر میشد خیلی پیچیده بود و خیلی عجیب بود. یعنی بدن من با کلام من تحت تاثیر قرار گرفته، خب پس این اتفاق نیفتاده. ولی اتفاق دیگه ای که افتاد اینه که اومدن در گروها اینکارو کردن بیایم به افراد دو روز اول واقعا Sumatriptan بدیم ببین Sumatriptan دادن و هورمون رشد رفت بالا. ولی روز سوم placebo بدیم جالبه وقتی روزم placebo به افراد دادن ، هورون رشد رفته بالا و اومده پایین. این یافته ی خیلی مهمه پژوهش اوست. یعنی نشون میده هورمون های ماهم میتونن شرطی بشن و یاد بگیرند . یعنی روز اول و دوم در گروه C و D اومدن به طرف یه ماده ای دادن که واقعا هورمون رشدو میبره بالا ، و هورمون رشد رفته بالا . روز سوم اومدن فقط آب مقطر نرمال سالین به طرف تزریق کردن ، ولی همون اون هم هورمون رشد رو افزایش داده . گروه D فرقش با گروه C چیه؟ تو گروه C بهش گفتن ببین این امپوله هورمون رشدتو بالا نمیبره ولی عملا برده بالا . در واقع وفتی شما شرطی شدی ، فیزیولوژی شما از تلقین مستقیم تبعیت نمیکنه ، دستور نمیگیره . فیزیولوژی شما از شرطی شدن دستور میگیره و میتونه شرطی بشه که وقتی آب نمکم دریافت میکنه ، تغییرات هورمونی رو داشته باشه . ما مشابه همین رو هم درمورد کورتیزول داریم : تو گروه C و D ببینید بعد از اینکه Sumatriptan تزریق کرده ، کورتیزول اومده پایین . این فلش ها زمان تزریق Sumatriptan هم در هورمون رشد و هم در هورمون کورتیزول . ببینید بعد از روز اول و دوم که Sumatriptan تزریق کردن ، کورتیزول اومده پایین . و روز سوم که اومدن آب نمک تزریق کردن ، بازم کورتیزول اومده پایین ، حتی اگر از نظر کلامی بهشون گفتن این تزریق روز سوم رو کورتیزولت بی اثره. خب این یک ارزش جالب داره یعنی نشون میده بدن ما میتونه حتی دارونماها روی قسمت های هورمونی که اصن ما نمیدونیم تو بدنمون وجود داره یا نه اثر بکنه . این بحث ادامه داره.