شماره 385: بنزودیازپین ها

خوب مبحث آخر از DVD بنزودیازپین‌ها رو در خدمتتون هستم. تو این ساعت می‌خوایم مسئله سوء مصرف داروهای بنزو و احتمالاً بقیه Sedativeها رو یه اشاره‌ای داشته باشیم. متأسفانه بنزوها این ویژگی رو دارند که مورد ابیوز و سوء مصرف قرار می‌گیرند؛ البته خواهیم گفت در ادامه که یه مقداری در مورد پتانسیل ابیوز اینها به نظر میاد اغراق شده، و حتی اومده بودند اجماع‌هایی از کلینیسین‌ها و روانپزشک‌ها گذاشته بودند اکثریت اونها می‌گفتند که این میزان سختگیری دیگه بسه، بیشتر از این نمی‌خواد سخت‌ترش کنید که بیایم عوض کنیم یا یه کاری کنیم که مثلاً دسترسی بهشون محدودتر بشه،؛ می‌گفتند آره سوء‌مصرف داره، ولی در ازای 3/2 دزی که فروخته یه عده هم ابیوز می‌کنند، و الاّ نیاییم بقیه مردم رو از این داروهای به این خوبی محروم کنیم. پس یک ساعتی بیایم راجع به سوء‌مصرف بنزوها صحبت کنیم. من چند تا فکت رو برای شما به عنوان شروع کار گذاشتم، بیایم با هم اینا رو مرور کنیم. هدف از سوء مصرف بنزودیازپین‌ها مختلف است و هر بیماری صفت خاصی از دارو رو مد نظر دارد. یعنی چی؟ وقتی ازشون می‌پرسی برای چی داری خودسر بنزو می‌خوری، دلیلش متفاوته. بعضیا می‌گن که ممکنه شنگول شیم، بعضیا می‌گن که مثلاً می‌خوایم اضطرابمون کم بشه، بعضیا می‌گن به خاطر خواب می‌خوریم. پس قدم اول اینه که انسان‌هایی که دارن بنزوها رو سوء مصرف می‌کنند باید ازشون بپرسین این دارو بهت چی می‌ده؟ سه تا حالت شایع توی مصرف کننده‌هاش هست؛ یه عده می‌گن اضطرابمون رو کم می‌کنه، این رو که می‌ذاریم کنار خیلی اضطراب می‌گیریم و با این خوبیم. میگه ۲۰ ساله داری مصرف می‌کنی!می‌گه آره خب، ۲۰ ساله اضطرابم رو کنترل کرده. می‌گه یعنی بعد ۲۰ سال می‌ذاری کنار؟! می‌گه بعد بیست سال دوباره اضطراب می‌گیرم. پس یکیش اضطرابه. دو، مسئله خوابه. یه عده هستند میگن بدون این نمی‌تونیم بخوابیم. من مریض زیاد دیدم ۱۰ ساله دارم شب‌ها فلورازپام می‌خورم، ده ساله اکسازپام می‌خورم، دیگه یه جوری دیگه این عادتم شده و اصلاً نمی‌تونم تجسم کنم که بدون این بخوابم. یه درصد دیگه میگن آره ما دنبال لذت و خلسه اون هستیم، خیلی احساس خوبی می‌ده، یه دونه می‌خوری شنگولی مثل مشروب خوردنه، یه جوری احساس می‌کنم که یه حالت مستی ملایم داره، بی‌تفاوتی هست. حالا این سه تا از دلایل اصلی‌شه و الاّ بعضیا حالت بی‌تفاوتی، بعضیا حالت فراموشی، بعضیا اون حالت sedation در طی روز، بعضی‌ها میگن لرزش نداریم، بعضیا می‌گن صحبت در جمع اینها انگیز‌ه‌هامونه. پس انگیزه‌های مصرف متعدد، ولی جالبه تا یه حدی فیکسه، یعنی اونی که مال خوابه خیلی نمی‌گه به خاطر لذت مصرف می‌کنم؛ یعنی این انگیزه‌هاشون با هم مجزاست. پس این نکته اول. در مصرف کنندگان مواد مخدر، متادون و الکل شایع‌تر است. ما یه کموربیدیتی بالا با اون‌ها داریم؛ مثلاً می‌گن بین ۲۰ تا ۵۰ درصد مریض‌هایی که تو کلینیک‌های متادون هستند، بنزو مصرف می‌کنند خودسر. ۲۰ تا ۵۰ درصد. پس اونایی که مواد دیگه مصرف می‌کنند، بنزو توشون شایع‌تره. امکان مزمن شدن مصرف در دریافت کنندگان زیاده. می‌گن یک چهارم تا سه چهارم دچار استمرار دز مقرر می‌شن. دز مقرر چقدره؟ توی کتاب‌ها معمولاً می‌گن ۲ تا ۴ هفته؛ مثلا میگن اگر کسی اختلال پانیک داره دو تا چهار هفته بهش آلپرازولام بدید، اگر کسی insomnia داره هفت روز تا ده روز بهش بنزو بدید، اگر کسی هست میگه اضطراب اجتماعی داره یا مسئله مانیکی که کلونازپام می‌گیره، به طور متوسط تو تکست‌ها می‌نویسند ۲ تا ۴ هفته بهشون بدید. ولی می‌گن جالبه وقتی می‌گی که دوتا چهار هفته بخور، بین یک چهارم تا سه چهارمشون از این مقدار تعدی می‌کنند و گاهی اوقات به شش ماه می‌رسه. پس این ویژگی توشون هست که نسخه می‌کنی، یه درصد زیادی بیش از نسخه ادامه می‌دن. پس این رو حواستون باشه. اما افزایش دز به مقادیر مشکل‌آفرین نادر است. تفاوتش رو دقت کردین، ۳ تا ۴ درصد. پس این نکته رو، این نکته ظریفیه دوستان، اگه به یه نفر می‌گی مثلاً ببین من برای یه ماهت بنزو می‌نویسم با TCA، به احتمال یک چهارم تا سه چهارم این آدم رو شش ماه بعد ببینی میگه آقای دکتر من نسخه‌ت رو تجدید کردم و هنوز دارم بنزوها رو خودم می‌خورم. این نکته اول. اما خوشبختانه اکثریت قاطع اون‌ها می‌گه ولی زیادش نکردم، فکر نکنی از اونایی هستند که یه خشاب می‌خورند، همون شبی یه دونه رو نگه داشتند. پس استمرار مصرف بنزوها خودسرانه‌اش بسیار شایع، ولی escalation دز و بالا رفتن و رسیدن به اون دوزهای عجیب غریب، ۲۰ تا دونه ۳۰ تا دونه خوردن، نسبتاً نادره. پس اگه شما نگران طول مدت هستید، آره بنزوها گیر می‌ندازه، ولی اگه نگران شدت گرفتن مصرف هستید، خیلی شدید نمی‌شه، تو سه چهار درصد، اون هم دیدند سایکو پاتولوژی پایه داره. برای همین شما متوجه خواهید شد که در بیشتر کشورهای دنیا این سناریو خیلی شایعه که برای طرف یه ماه نوشتی ولی خودش مشتری شده و به هر زوری هست داره اون نسخه رو با همون دز تمدید می‌کنه. برای همین شما یه تعداد زیادی آدم داری که به این دلایل دارند بنزوشون رو ادامه می‌دن، منتها خوشبختانه ادامه‌ش خوش‌خیمه، یعنی یه جوری حسابی سنگین توی هچل بیفتی تو ۳ الی ۴ درصده، بقیه فقط ادامه می‌دن. باز شاید یکی دو تا نکته دیگه که اهمیت داشته باشه اینه، اعتیاد به مواد بنزودیازپینی ارتباط چندانی به مسئله القای آنزیمی نداره. یعنی اینایی که می‌بینید ادامه می‌دن خوشبختانه آنزیم‌های سیتوکروم کبدشون القا نمی‌شه و فکر کنی که آره این باعث می‌شه هی دز رو اضافه کنند. اگر تلرانسی صورت می‌گیره، به واسطه خود همون گیرنده‌های گاباست. در صورتی که شما می‌دونین مپروبامات و باربی‌توراتها، مپربامات همون میلتَون، متابولیسم خودشون رو تسریع می‌کنند؛ یعنی شما به دلایل متابولیسمی به دلیل اینکه کبد دارو رو دور می‌ریزه، مجبوری دز رو بالا ببری. ولی این اتفاق تو بنزو ها نمی‌افته. چند تا نکته بالینی براتون بگم در مورد سوء مصرف بنزو. چون ببینید اگر تا الان عرایض من رو گوش داده باشید متوجه شدین که اون سناریویی که من بهش گفتم یه ماه بخور ولی خودش داره ادامه می‌ده شایعه، خیلی هم شایعه، تو کشورهای غربی هم شایعه. دیدید من بعدش اضافه کردم در اکثر کشورها یعنی تو آمریکا هم اومدند دیدند مثل که همه دوست دارن از اون مرز رد بشن و یه سال، دو سال، سه سال، چهار سال ادامه بدن، اما دیدیم اکثرشون تو دردسر نمی افتند؛ برای همین یه سری ابهامات بالینی در سوء‌مصرفش وجود داره. این‌ها رو با هم نگاه کنیم. تمایز اینکه چه کسی معتاد تلقی می‌شود و چه کسی صرفاً وابسته فیزیولوژیک است، تا حدی دشواره. یعنی اون آدمی که می‌گه من سه ساله دارم بنزو می‌خورم و دلیلی هم که می‌خورم اینه که دکتر بهم داد برای بی‌خوابی، یا اصلاً خودم فهمیدم برای بی‌خوابیمه، الان هم قطعش می‌کنم بی‌خوابی اذیتم می‌کنه، حتی ریباوند می‌شه و اصلاً نمیتونم بخوابم. آیا این معتاده یا نیست؟ تمایزش یه ذره دشواره، یعنی خیلی از اینها معتاد نیستند فقط وابسته فیزیولوژیک اند، فقط عادت کردند. یعنی نگاه میکنی زندگیش نپاشیده، شغلش رو از دست نداده، شبها داره یه دونه می‌خوره که بتونه بخوابه. مصرف مرتب و هر روز لزوماً به معنی اعتیاد نیست. اگه یه آدمی هر روز داره هروئین می‌کشه تقریبا با قاطعیت می‌تونی بگی معتاده، یعنی کرایتری‌های اعتیاد رو حتماً داره. اون حالت رفتارهای پرخطر، افت اجتماعی، فراموش کردن وظایف، بی‌مسئولیت شدن، از دست دادن فرصت‌های شغلی، همه رو داره؛ ولی یه بنزوئی اینجوری نیست، یه بنزوئی می‌تونه پنج سال بنزو بخوره ولی بگیم اصلا هیچکس تشخیص نمی‌ده، فقط طفلکی این رو نخوره، شب نمی‌تونه بخوابه. پس یک بحران یا ابهامی هست که هر روز خوردنش لزوما به معنی معتاد بودنش نیست. بروز علائم محرومیت بعد از قطع مصرف نیز به خودی خود اثبات اعتیاد به آرام بخش‌ها نیست. طبیعیه که شما ۶ ماه بنزو بخورید بعد که قطعش کنید نمی‌تونی بخوابی، بی‌قرار می‌شی، شب‌ها بلند می‌شی راه می‌ری و دست‌هات هم می‌لرزه. ولی اونایی که می‌گن اعتیاد رو ما باید رفتاری تعریف کنیم، می‌گن خیلی از اون‌ها رفتارهای اعتیاد گونه ندارند؛ یعنی مثلاً مصرفشون پیشرفت نمی‌کنه، اشتغال ذهنی ندارند، وسوسه ندارند، افت کار کردن ندارند، با قانون مشکل ندارند. پس شما باید یک طبقه‌ای از بنزویوزرها رو به رسمیت بشناسید که هر روز بنزو استفاده می‌کنند، اگر هم قطع کنند witdrawal دارند، اگر هم قطع کنند دچار اضطراب می‌شن، ولی از نظر روانی و شخصیتی خیلی مشکل ندارند. پس این طبقه خیلی پررنگه توی بنزودیازپین‌ها. اصرار و تلاش بیمار برای دریافت نسخه و دارو به معنی اعتیاد به ماده هم نیست. یعنی فکر نکن هر کی میاد می‌گه آقای دکتر یک کلونازپام هم بنویس معتاده. نه، خیلی از این‌ه واقعاً وابسته فیزیولوژیک صِرفند یعنی خوب نمی‌تونه بخوابه دیگه، ولی جلوتر نرفته. نه باهاش بازی بازی می‌کنه، نه دُزش داره زیاد میشه، نه زندگیش داره آسیب می‌بینه؛ فقط دلیلی که میاد پیش شما پیله می‌کنه اینه که واقعاً بنزو نیاز داره و به همین دلیله که مدیریت این گروه یه مقدار دشواره که ما این گروه رو چیکار کنیم؟ یه نفر میاد پیش شما می‌گه آقای دکتر ببین ماشینم رو فروختم، خانواده‌ام پاشیده، شغلم رو از دست دادم، دارن من رو اخراج می‌کن از بس همش توی چرتم و بنزو می‌خورم؛ خب این معتاد به بنزو هست. بنزودیازپین ابیوزره، user disorder هست، use disorder DSM هست. ولی اونی که می‌گه در ضمن 10 تا دونه اکسازپام بنویسید. می‌گه برای چی؟ می‌گه من شب‌ها می‌خورم، نمی‌تونم بخوابم، هفته‌ای دو سه شب باید بخورم والاّ خواب ندارم. این رو چیکارش کنیم؟ پیام درمانی: لازم نیست هر وابسته فیزیولوژیکی درمان شود. پس قدم اول، هر کسی که می‌بینی هر روز می‌خوره و وابستۀ فیزیولوژیکه، شما اتوماتیک نمیای بگی معتاده و باید بره تو بازتوانی و ریکاوری و درمان. صرفاً وابسته فیزیولوژیکه. این اسلاید رو دقت کنید، این یه اسلایدیه که تو نگرش شما در اعتیاد مهمه. ببینید ما یک مجموعه‌ای داریم که بهش می‌گن اعتیاد که شامل همون کرایتریاهای مشهور اعتیاده؛ از دست دادن شغل، فراموش کردن وظایف، قطع ارتباطات اجتماعی. و یک کرایتریا داریم که تلرانس و Withdrawal جزئشه یعنی هر روز می‌خورم و اگه قطع کنم حالم بد می‌شه. ببینید هر کسی که تلرانس و withdrawal داره لزوماً معتاد نیست. عکسش هم درسته، هر کسی که اعتیاد داره لزوماً تلرانس و withdrawal نداره. اما این دایره قهوه‌ایه تو بعضی اعتیادها خیلی رو هم می‌افتند، مثلاً تو هروئین تقریباً هرکس Tolerance withdrawal داره اعتیاد هم داره، و لی توی بنزوها این جوری نیست، حتی بعضی‌ها می‌گن نصف این‌ها مشکل ندارند، نصف بالاشون مشکل ندارند، صرفاً هر روز می‌خورند و البته اگر هم قطع کنند اذیت می‌شن. به همین دلیل اپروچی که وجود داره اینه، می‌گن شما در قدم اول باید ببینی آیا طرف معتاد به بنزوئه به معنی روانشناختی کلمه، یا اینکه صرفاً عادت فیزیولوژیک داره، یعنی میگه ۵ ساله خوردم، هر شب هم خوردم و الان نخورم حالم بد می‌شه؟ می‌گن اونی که صرفاً عادت فیزیولوژیک داره، درمان اصلیش tapering و detox هست. Teper کنید، detox کنید، همین. حتی دیدن خیلی روان‌درمانی هم نمی‌خواد، جلساتی مثل ماتریکس هم نمی‌خواد، NA هم نمی‌خواد بره. پس ما BA هم نداریم؛ Benzodiazepine and Animus، Diazepam and Animus، Volume and Animus، نمی‌خواد بره، فقط کمکش کنید تِیپِرِش کنه. یا اصلا یه چیزی بهتون بگم چه اصراری داری که تِیپِرِش کنی! اگر disraptive نیست و داره کمکش می‌کنه، خیلی از پزشک‌های دنیا تو اون کانسِنسوسه گفتند والا ما می‌گیم که بخوره دیگه، با این خوابش خوبه، با این داره زندگی می‌کنه، مصرفش هم به هم نریخته. پس هنر اصلی یا اقدام مهمی که یک درمانگر اعتیاد یا روانپزشک می‌کنه اینه که ببینه آیا این آقا benzodiazepine abuser یا معتادشه، یا اینکه صرفاً وابسته فیزیولوژیکشه. اگه صرفاً وابسته فیزیولوژیکشه، یا کاریش ندارم یا اگر کارم داره محدود به tapering و detox هست. اما چه جوری بفهمیم وابسته فیزیولوژیکه یا معتاده؟ گفتیم هر روز کرایتریای خوبی نیست. یا اینکه قطع می‌کنم اضطراب می‌گیرم، قطع می‌کنم خوابم بد می‌شه. خب آره دیگه، داروی خوابه دیگه، قطع کنی خوابت بد می‌شه. می‌گن اینا خوبه، اگه کسی از این‌ها داره جزو معتاده هست، اینجاست. اگه از این‌ها نداره جزو اینه و همین که داروش رو پزشک کم کنه کافیه. بیایم این‌ها رو یه نگاه بندازیم .پس تو کلینیک‌تون وقتی یکی میگه من دیازپام می‌خورم، علاوه بر اینکه می‌پرسید چند تا می‌خوری، چند ساله می‌خوری، چند روز می‌خوری، برای چی می‌خوری، برای اضطرابه، برای خوابه چیه، این‌ها رو هم بپرسید: مصرف روزافزون بنزودیازپین دارند. اونی که می‌گه، کُلونازپام رو اگر دقت کرده باشی، کِلونازپام تلفظ می‌کن خیلی از بیماران. اونی که می‌گه ۱۰ ساله آقای دکتر من روزی یه نصف کِلونازپام می‌خورم، پس روز افزون نیست. درباره عادات خود دروغ می‌گن. جالبه دیده بودند اون ابیوزرها خیلی چاخان می‌کنن، نه نه امروز اصلاً نخوردم. ولی اکثر اون‌ها علنی‌اند، یعنی حتی مثلاً خانم به شوهرش یا به بچه‌اش میگه اون دیازپام من رو بده. یعنی یه جوری می‌بینی تو عرف اون سیستم پذیرفته شده است. پس اگه دیدی دارند دروغ می‌گن و پنهان کاری می‌کنن، احتمالا جزو اون دایره addiction هست. به دفعات دچار فراموشی می‌شن. اگه با آنتروگِریت و رتروگِریت هم یک جا گرفتی، احتمالاً addict هستی و می‌ری توی کرایتریا و کتگوری معتادها و مثل معتاد جماعت باید باهات برخورد کنند؛ روان درمانی، گروه های خودیاری، بازتوانی. به خاطر دستیابی به ماده، جرم مرتکب می‌شن. آره ممکنه شما بری پیله کنی بگی آقای دکتر سرم درد می‌کنه، بی‌زحمت آخرش یک لیبریوم هم بنویس، ولی دزدی معمولاً نمی‌کنی. اون دیگه یعنی داری اوضاعت به addiction می‌ره. با مصرف ماده در جستجوی نشئگی، خلسه و تغییر خلق هستند. یعنی دوست داره بره تو چرت، بره تو هپروت، نه اینکه خوابم درست شه، نه اینکه اضطرابم درست شه، نه اینکه بتونم تو جمع حرف بزنم. دنبال خلسه و لذتشه. به دفعات از مصرف خود آسیب دیدند. اون دفعه حواسم نبود نمی‌دونم چه جوری بود، زدم یکی رو زیر گرفتم. اصلاً ندیدمش. یا شیر گاز رو باز گذاشتم خوابم برده، نزدیک بود خونه منفجر بشه. یا روی گاز غذا بود سوخت و آتش سوزی شد و من اصلاً رو مبل خوابم برده بود. این دیگه addiction هست. مصرف چند ماده‌ای و کوکتل دارند. خیلی‌هاشون می‌بینی این‌ها رو با هم کوکتل می‌کنند. می‌گه نمی‌دونی لورازپام با اکسازپام رو قاطی می‌کنی با مشروب یه چیز خاص می‌شه. اون متاکوالونی‌ها هم کوکتل زیاد درست می‌کردند. مصرف در قالب مناسک است. یعنی اونی که شب می‌شه به بچه‌اش میگه یه لیوان آب بده من دیازپام بخورم، اون ممکنه فقط dependent فیزیولوژیک باشه. ولی اونی که مناسک داره، باید آهنگ این خواننده رو بذارم یه ذره اشک بریزم، یک سیگاری دود کنم، یه کار دیگه بکنم، بعد دیازپام بندازم برم توی حال، اینها یعنی دیگه فقط وابسته فیزیولوژیک نیست. با قطع مصرف، عامل عود معمولاًحس افسردگی و پوچی در زندگی است. یعنی وقتی بنزو رو می‌ذاره کنار این نیست که بی خواب می‌شم یا تپش قلب می‌گیرم یا دست‌هام می‌لرزه دوباره شروع می‌کنم، می‌گه بنزو رو می‌ذارم کنار اصلاً یه بحرانی برام پیدا می‌شه دکتر. زندگی تیره، فکر خودکشی. فقط این نیست که هایپوراکوسیس می‌شم، فقط این نیست که خواب ندارم یا تاکی‌کارد می‌شم ضربان قلبم میره بالای صد، دکتر اصلاً به بحران می‌رسم، یه بار رگم رو زدم. یا اصلاً حس می‌کنم بدون بنزو اصلاً هیچ چیز زیبایی تو زندگی نمی‌بینم. این یعنی دیگه معتاده. 10. و بالاخره، ویژگی‌های الکسی تایمی و سبک مقابله‌ای شیمیایی مشهود است. یه جوری حس می‌کنی خلق خودش رو نمی‌تونه بگه، الکسی تایمیکه، بی‌تفاوته، نمی‌دونه. می‌گه حالم بده ولی نمی‌دونم چِمه، احساس درونیم رو نمی‌تونم بگم و هر بحرانی تو زندگیم پیش میاد باید بنزو مصرف کنم. به این پدیده می‌گن سبک مقابله‌ای شیمیایی، Chemical copping style . من Chemical copping style رو بیشتر اینجا توضیح نمی‌دم، در DVD جسمی‌سازی، Somatization، راجع به اون به صورت مبسوط صحبت خواهم کرد. پس نگاه کنید اگه یکی هر روز بنزو می‌خوره یا اومده از شما نسخه می‌خواد، باید ببینی اینها رو داره یا نه؟ اینی که هر روز داره می‌خوره، ۲۰ ساله دارم هر روز می‌خورم، شما نمی‌تونی بگی پس اتوماتیک قطعش کن تو معتادی. باید فکر کنی که چه شکلیه؟ به همین دلیل رویکرد درمانی شما براساس سبک به سنگین تغییر می‌کنه. اون سبکه است که فقط وابستگی فیزیولوژیک داره و از این‌ها نداره، خب برای اون چیکار می‌کنیم؟ 1) tepering: بنزوش رو شروع می‌کنی به کم کردن. بهترین مداخله برای اون آدم اینه که کمکش کنی، مربیش بشی، coach کنی، بگی هفته‌ای ۱۰ الی ۱۵ درصد از بنزوت رو کم کنیم. یا بیای سابس‌سِتوت کنی با یک لانگ اکتینگ بنزو، یعنی بگی ببین آلپرازولام رو بیا بذاریم کنار، لیبریم مصرف کنیم. بهترین لانگ اکتینگ بنزو برای این کار، کلوردیازپوکساید یا لیبروم هست. توی مقام دوم کلونازپامه. یعنی یا short acting رو taper می‌کنی، یا تبدیل به long acting می‌کنی، روی اون نگه می‌داری یا اون رو taper می‌کنی. پس این مال اوناییه که اون مشکلات رو ندارند. ساپورتیو تراپی: برخوردتون ساپورتو هست. و سایکو اجوکیشن: بهداشت خواب، آموزش در مورد اضطراب، آموزش درباره اینکه من چه شکلی کلاوستروفوبیام رو درمان کنم، آموزش درباره اینکه در جمع صحبت کردن مشکلت چیه، به خصوص بهداشت خواب اون اسپلیپ‌ هایجین خیلی مهمه، من چه جوری بدون قرص بتونم شب‌ها بخوابم. و insight to symptoms: توضیح بده که ببین وقتی قطع می‌کنی دست‌هات می‌لرزه عصبی می‌شی، اینها Withdrawal بنزو هست، یا شب‌ها نمی‌تونی بخوابی بعد یه شب نمی‌خوری خوابت بدتر می‌شه، این rebund insomnia هست، یا اینکه یک خواب خوب مثلاً چه جوری باید باشه، اینها مبحث جداست. یه ذره سنگین تره اوضاعش، یعنی از اون کرایتریا چند تاش هم داره. اونجا tepering، subsetution with long acting benzo، CBT در مورد وسوسه، مهارت‌های حل مسئله، مهارت‌های برخورد با مشکل؛ و Structured outpatient psychotherapy ، روانی ساختاری سرپایی مثل ماتریکس. حالا باز هم شدیدتره، tepering، subsetution با long acting، روان درمانی‌های insight oriented حتی روان‌درمانی های داینامیک. چون خیلی از اینها اضطراب‌های خیلی فراگیر دارند، یه جور ریشه‌های اضطرابشون به خیلی سال‌ها قبل برمی‌گرده یا حتی DBT، Dialectical behaviour therapy ،اون درمان‌هایی که برای اختلالاتی مثل borderline مطرحه. پس می‌بینیم یه طیف رو تشکیل می‌دن، منتها پیام بهداشتی که من می‌خوام از اینجا منتقل بشه اینه که خیلی‌هاشون تو این می‌افتند، یه tepering ساده یا تبدیل به بنزوی long acting کفایت می‌کنه و شما می‌تونی به کمک این جداش کنی. خیلی هم روان درمانی و این‌ها نمی‌خواد و فکر نکن ۲۰ ساله بنزو خورده پس این دیگه خیلی داغونه؛ نه، اگه اون صفحه را پر نمی‌کنه داغون نیست. پس یکی از کارهای مهمی که شما می‌کنید tepering هست یا سم‌زدایی از بنزو. خب می‌دونید که اگر بنزو را قطع کنید یا دوزش رو کم کنید علائم محرومیت بروز پیدا می‌کنه و اینها مؤلفه‌هایی است که تو علائم محرومیت نقش داره. دوز مصرفی، اونی که مثلاً داره ۳۰ میلی‌گرم دیازپام می‌خوره با اونی که ۱۰ میلی می‌خوره فرق داره؛ اونی که روزی ۷ میلی‌گرم کلونازپام می‌خوره با اونی که 1 میلی‌گرم کلونازپام می‌خوره. مدت مصرف دارو، سرعت کم کردن دوز مصرفی، و آسیب شناسی روانی بیمار، یعنی چقدر اختلالات اضطرابی داره، چقدر واقعاً مشکلات اولیه نوروتیک داره، چون اکثر اینها اختلالات اضطرابی نوروتیک دارند. و اینها کمکتون می‌کنه که چه جوری کم کنیم. نکات بالینی در مورد tepering و substitute کردن با دراز مدت‌ها: معمولا ۴ تا ۸ ماه مصرف بنزودیازپین‌ها به تحمل و علائم محرومیت بعد از قطع منجر می‌شه. یعنی اگر شما ۴ تا ۸ ماه مصرف کرده باشین ،معمولاً withdrawal می‌کنی و نیازمند دیتاکس می‌شی. اگر اختلالات آسیب شناختی زیرین داری، مثلاً اضطراب فراگیر داشتی، حمله پانیک داشتی، بی‌خوابی اولیه داشتی، ممکنه این 4 تا 8 ماه کوتاه‌تر هم باشه، ظرف دو سه ماه شما این حالت رو پیدا کنید. یادتون هست تو چند تا اسلاید قبل گفتیم حتی بعد از دو هفته می‌تونین شما علائمی پیدا کنید. قطع ناگهانی بنزودیازپین‌ها در صورت مصرف بیش از دو هفته توصیه نمی‌شه. یعنی اگر دو هفته بیشتر مصرف کرد، یه دفعه قطع کنی یه تکون‌ها و ضربه های می‌خوره، برای همین بالای دو هفته رو بهتره teper کنی به long acting تبدیل کنی، lont actin رو teper کنی. استفاده از داروهای دارای نیمه عمر طولانی‌تر، همون long actingها، مثل کلونازپام، کلردیازپوکساید و دیازپام برای سم زدایی ارجح هستند. دیازپام یادتون هست گفتیم که سریع الاثره، ولی تو دوزهای مکرر مثل کلونازپام و کلردیازپوکساید عمل می‌کنه. پس برای tepering داروی خوبیه. یعنی مکرر استفاده دیازپام از اون بدخیمیش می‌زنه، دیگه مثل آلپرازولام تریازولام نیست، مثل کلونازپام کلردیازپوکسایده. البته کاهش تدریجی بنزودیازپین مورد استفاده نیز ممکن است. یعنی یکی لورازپام می‌خوره، می‌تونی با همون لورازپام دیتاکس کنی و لورازپامش رو کاهش بدی. کاهش ۱۰ الی ۱۵ درصدی هر چند روز یکبار مورد قبوله. من معتقدم اون رو بکنید مثلاً ۵ روز یک بار. یه هفته هم میگن. یعنی هر هفته ۱۰ الی ۱۵ درصد دوزش رو قطع کنید. این tepering شماست. کاهش‌های انتهایی معمولاً دشوارترند. یعنی وقتی شما به انتها می‌رسی، خیلی‌هاشون می‌گن اون نیم میلی‌گرم کلونازپام یا ۵ میلی‌گرم کلردیازپوکساید رو نمی‌تونم به راحتی قطع کنم. اینجا اصرار نیست که خیلی سریع اون هم ظرف یه هفته دو هفته بزنید، می‌تونید چند هفته اجازه بدید ادامه پیدا کنه و حواستون باشه همزمان به مسئله tepering بهتر است برای درمان دو پدیده اضطراب و بی‌خوابی تمهیداتی بیندیشید. چون اون دوتا خیلی اذیت می‌کنند. میگه دکتر خب برای اضطرابم چیکار کنم؟ SSRI می‌دی، بوسپیرون می‌دی، برای بی‌خوابی Z Drug می‌دی، برای بی‌خوابی میای داروهای هیپنوتیک غیر بنزویی می‌دی. علائم قطع آلپرازولام و تریازولام به راحتی مهار نمی‌شوند. این دوتا یه ذره آزاردهنده است و بهتره اینها رو دیگه خودش رو teper نکنی، تبدیل کنی به long active. لورازپام رو می‌تونی teper کنی، اکسازپام رو می‌تونی teper کنی، ولی تریازولام و آلپرازولام رو نمی‌شه دیگه خودش رو teper کنی. اذیت میشه، وسط‌هاش ریباوند می‌گیره، اینسامنیش اذیت می‌کنه، اینها رو بهتره تبدیل کنید. پس فکر کنم یک ایده‌ای گرفتید که اگر وابسته به معنی اعتیادی نیست، tepering بهترین سیاسته و سیاست 10 الی 15 درصد بنزودیازپین long acting بهترین نتایج رو داره. آخرش یه ذره سخت میشه، آخرش رو باید کمک کنی، به خصوص اضطراب و بی خوابیش رو باید با روش های دیگه درمان کنید. باز چند اصل دیگه، این رو نگاه کنید. یادتون هست چند تا اسلاید قبل گفتم که نان‌بنزودیازپین‌ها withdrawal ندارند. ولی اون اوایل بود و زمانی بود که این داروها رو به بازار آوردند و می‌گفتند زولپیدم که تولرانس نداره. اِسزوپیکلون دیدین که گفته بود که بعد از ۶ ماه تلورانس نداره، ولی واقعیت اینه که داره و خیلی‌ها این‌ها رو سوء مصرف می‌کنن و خیلی‌ها اینها رو با دوزهای بالا مصرف می‌کنند. اگر کسی داره zolpidem ابیوز می‌کنه، zaleplon ابیوز می‌کنه، eszopiclone ابیوز می‌کنه، درمان همه اونها هم خود بنزودیازپین‌هاست؛ یعنی تبدیل به کلردیازپوکساید. اون لیبریمی که ۱۹۶۰ لئو استرناخ کشف کرد هنوز که هنوزه شاهکاره و می‌درخشه. استفاده از carbamazepine و valproate هم توی بعضی‌ها توصیه شده، یعنی در کنار tepering می‌گن شما می‌تونی carbamazepine یا valproate هم اضافه کنی، به خصوص اونایی که خیلی دوز سنگین دارند و رسیک تشنج هست. Clonidine، β-adrenergic receptor antagonist ها، بتابلاکرها، gabapentin، topiramate و melatonin هم گفته شده، ولی اینها داروهای اصلی نیست. پس داروی اصلی ما خود بنزودیازپینه، نهایتاً valproate و carbamazepine؛ ولی داروهای ردۀ بعدی Clonidine، بتابلاکرها، gabapentin، topiramate و melatonin هست که اونها هم کمک می‌کنه. یه چیز جالب براتون بگم، یک کشفی که این سال‌های اخیر دارند روش کار می‌کنند، اون هم فلومازنیله. چند تا مقاله در اومده که من خودم به شخصه حس می‌کنم شاید چیز جالبی باشه اگر دنبالش برن، اون هم اینه که می‌گن اگه یکی خیلی dependent هست، وابسته فیزیولوژیک نه addiction، وابسته فیزیولوژیک به بنزوها هست، شاید بشه فلومازِنیل بهش داد. مثل همون کاری که ما نالوپسان یا نالترکسون می‌دیم به وابسته‌های به مواد افیونی که Repeat detox بشن، سریع بتونن withdrawal بشن. بعضی‌ها میگن اگه ما دوز بالای فولومازنیل، ظرف مثلاً یه روز، دو روز، ظرف چند روز به این افراد بدیم، از یک روزش هست تا هشت روز، شاید سریع دیتاکس بشن. چون می‌دونین فلومازنیل آنتاگونیسته و می‌ره اون مواد رو از گیرنده‌ها جدا می‌کنه، در نتیجه اون حالت down regulation که در گیرنده‌ها اتفاق افتاده رو خیلی سریع reverse می‌کنه، یعنی تلرانس رو برطرف می‌کنه. یه سری مقالات هست که من یه ریویو آرتیکلش رو DVDتون گذاشتم. البته تعداد آدمایی که این کار رو کردند کم بوده، مثلا یه ۲۳ نفر، ۲۹ نفر، ۱۶ نفر، ۱۰ نفر، ۱۱ نفر و کاری که کردند این بوده که اومدن یا به صورت آی وی بولوس، فلومازنیل دادند، یا دریپش رو گذاشتند تو سرم، یا فلومازنیل‌های دیگه، اینایی که توی بازار ما هست نه، فلومازنیلی یه ذره قلیایی‌تره به صورت زیرجلدی دادند، و نتایج خیلی خوب بوده به این صورت که این افراد متوجه شدند که خیلی سریع‌تر علائم Withdrawalشون برطرف شده. من توصیه نمی‌کنم این کار رو بکنید، این کار پژوهشیه ولی فقط تو ذهنتون باشه که یه عده تو دنیا همونجور که می‌گفتن با نالوکسان نالتکسون می‌تونی دوره سم‌زدایی مواد افیونی رو کوتاه کنی، اینها هم سعی دارند دوره سم‌زدایی بنزودیازپین‌ها رو به کمک فلومازنیل کوتاه کنند و نتایج تا حالا خوب بوده، یعنی خیلی‌ها تونستند به این روش بنزودیازپین‌ها رو سریعتر کنار بذارند. البته خیلی دشواره، این ماده گفتم تزریقیه و فقط هم به صورت IV میشه تزریق کرد و تزریقش هم باید خیلی آهسته صورت بگیره؛ دو دهم تا نیم میلی‌گرم اون هم ظرف دو الی سه دقیقه. خب برسیم باز به DSM. ما مجبوریم هر از چند گاهی به DSM هم عنایت بکنیم. DSM5 اختلالات مرتبط با Hypnotic، Sedative و anxiolyticها رو اینها فهرست کرده. Intoxication و withdrawal رو آشنا شدید. یک اختلال use هم داره که مثل بقیه اختلالات وابستگی و اعتیاده، منتها من توصیه‌ام اینه که خیلی به اون use نگاه نکنین، چون براساس DSM، اگر شما فقط حالت تلرانس و محرومیت رو داشته باشید، کافیه که شما رو Addict یا وابسته روانی هم حساب کنند؛ ولی دیدیم که خیلی از یافته‌ها می‌گفت اون کافی نیست. پس بیایم نگاه کنیم که کرایتریاش چی هست؟ قبل از اون ببینید که دو سندروم دیگه هم گذاشته یا disorder دیگه، other sedative, Hypnotic, or anxiolytic disorders و unspecified ها رو داریم. این ویژگی‌های وابستگی به مواد sedative hypnotic از نظر DSM هست. فکر می‌کنم که اینها یه مقدار براتون تکراریه، چون تو سیگاری‌ این رو گفتیم، تو الکل گفتیم، تو هالوسینوژن ها گفتیم و همش یه جوره؛ الگوی مشکل‌ساز مصرف دارو که منجر به ناراحتی یا اختلال قابل توجه بالینی می‌شود، شامل حداقل دو علامت از علائم زیر در یک دوره یک ساله. همون ۱۱ علامت معروفی که توی اعتیادهای DSM هست. یعنی اینکه باید منجر به distress و clinically significant impairment بشه. دارو بیش از یا طولانی‌تر از مقادیر مورد نظر استفاده می‌شود. میل دائمی یا تلاش ناموفق برای قطع مصرف یا کنترل آن وجود دارد؛ همون کرایتریایی که طرف مکرر عود می‌کنه، هی قطع می‌کنه ولی نمی‌تونه دور بمونه. زمان زیادی صرف تهیه، مصرف یا بهبودی از عوارض استفاده از داروها می‌شود. وسوسه یا میل شدید به مصرف وجود دارد. مصرف مکرر دارو که مانع انجام وظایف عمده زندگی در محل کار، تحصیل یا منزل می‌شود. دوستان عزیز فکر می‌کنم که متوجه شدید، من دارم اون دایره آبی رنگ addiction رو توضیح می‌دم، اینها کرایتریاهای DSM هست. ولی پیشاپیش این هشدار را می خوام بهتون بگم، خیلی‌ها می‌گن این کرایتریا به خوبی اونی که من عرض کردم جدا نمی‌کنه. الان براتون میگم چرا؟ ادامه مصرف داروها با وجود مشکلات پایدار یا مکرر اجتماعی یا بین فردی که از مصرف نشأت گرفته یا به واسطه آن تشدید شده است. فکر می‌کنم همه رو می‌دونید، قبلاً خوندید. فعالیت‌های مهم اجتماعی، شغلی یا تفریحی به خاطر مصرف دارو تعطیل شده یا تقلیل یافته است. استفاده مکرر از دارو در شرایطی که از نظر فیزیکی خطرناک است، مثل همون که گفتیم رانندگی می‌کنه، با ابزار خطرناک کار می‌کنه. استمرار مصرف داروها با وجود آگاهی به وجود مشکلات پایدار یا مکرری که توسط آنها ایجاد یا تشدید شده است. این دو تای بعدی اشاره به پدیدۀ تحمل و Withdrawal داره: وجود تحمل به معنی یکی از حالات زیر: نیاز به افزایش قابل توجه مقادیر دارو برای رسیدن به حالت مورد نیاز یا حس مستی. اون intoxication و سرخوشی. کاهش قابل توجه اثر مصرف مقدار ثابت دارو. پدیده محرومیت به معنی یکی از حالات زیر، علائم اختصاصی محرومیت از داروها یا مصرف دارو برای اجتناب از آنها. انتقادی که به این کرایتریا هست اینه، اگر دقت فرموده باشین، گفتیم دوتاش رو داشته باشه use disorder هست و کسی که ۶ ماه به بالا بنزو هر روز بخوره، اتوماتیک این دوتا رو داره؛ و خیلی‌ها می‌گن که این یه ذره داره over inclusif می‌بینه، بیش از حد پررنگ می‌بینه. البته خود DSM این پیام مثبت رو می‌ده که میگه خب به شرطی که این دوتا رو داشته باشه؛ یعنی داشتن ناراحتی، دیسترس، و اختلال عمده بالینی؛ و میگه اونی که برای خوابش داره خودسر یه ساله بنزو می‌خوره تولرانس هم پیدا کرده، قطع هم میکنه حالت محرومیت داره، اتوماتیک Use disorder نیست دوستان عزیز، باید این‌ها توش اتفاق افتاده باشه. خیلی از اون‌ها می‌پرسی دیسترس داری؟ می‌گی نه، شما هر شب یه دونه کلونازپام بهم بدی چه دیسترسی دارم؟! می‌گه مشکل بالینی پیدا کردی؟ نه بابا، کجا مشکل پیدا کردم، حالم خوب خوبه. پس هر کسی که تلرانس و withdrawal داره، اتوماتیک شما اون رو addict به بنزوها حساب نکنید و اون کتگوری رو جدا بذارید و اجازه بدین یک دیتاکس ساده، یک tepering ساده صورت بگیره. دو سندرم دیگه رو هم نام بردیم: other sedative, hypnotic or anxiolytic induced disorders که اینهاست: psychotic disorder براساس بنزودیازپین‌ها، اختلال دوقطبی ناشی از بنزودیازپین‌ها، depressive disorder، anxiety disorder، sleep disorder، sexual dysfunction، major or mild neurocognitive disorder (این شبیه همون حالت‌های دیمِنشیا هست، اونایی که حافظه‌شون آسیب می‌بینه)، intoxication delirum، withdrawal delirium. پس این othersهاش اینها هست و اینها اوناییه که از نظر DSM براساس بنزودیازپین‌ها ایجاد می‌شه. خواهشم اینه یه لحظه به این نگاه کنین، این خیلی گویاست؛ یعنی هم اختلال جنسی می‌ده، اختلال حافظه می‌ده، می‌تونه دیلیریوم بده هم توی مصرفش و چه توی Withdrawal، و چه اختلال سایکوز و دوقطبی. دیگه کم‌کم داریم به انتها می‌رسیم. بعضی‌ها میگن بایِس به ضد زی‌دراگ ها داری؟ می‌گم نه ندارم، فقط یه هشدار میدم که از ایده‌آلایز کردن، ایده‌آل کردن زی‌دراگ‌ها جلوگیری بشه؛ چون می‌دونید زی‌دراگ‌ها وقتی اومدن گفتن تلورانس نمی‌دن که معلوم شد می‌دن، withdrawal نمی‌دن که معلوم شد می‌ده، و می‌گفتند اینها ابیوز نمی‌شه و کسی اینها رو برای سرخوشی و شنگولی مصرف نمی‌کنه، که اتفاقاً دیدند می‌کنند. برای همین اون جوری که فکر می‌کردین اینها سوپرسلکتیو هستند و هیچ عارضه‌ای ندارند درست نیست، و همینجور راحت به مریض‌ها بدید. و خیلی‌ها حتی معتقدند این که پزشکان خیال می‌کردند اینها هیچ مشکلی ایجاد نمی‌کنند، باعث شده بود که به وفور زولپیدم و زوپیکلون و زالپلون بدن، و بعد دیدند که نه نه حواستون باشه، اینها دردسرسازند. پس چند تا نکته رو با هم ریویو کنیم و تموم بشه. در مطالعات حیوانی، میزان اعتیادآوری داروهای Z، مشابه بنزودیازپین‌ها گزارش شده. باورتون می‌شه! یعنی اون زمان که این داروها رو داشتند می‌ساختند، دیدند موش‌ها همون مقدار از والیوم خوششون میاد که از زولپیدم خوششون میاد. و حالا اونایی که یه مقدار به نظریات توطئه یا مافیای سرمایه‌داری معتقدند، میگن برای اینکه می‌خواستند داروشون رو بفروشن، خیلی اینها رو بولد نمی‌کردند؛ که ای بابا موشه که از این زولپیدمه همش میره استقبال می‌کنه. در مطالعات انسانی نیز متأسفانه قدرت اعتیادزایی آنها با داروهای بنزودیازپینی چندان متفاوت نبود. وقتی رو آدم‌های داوطلب میومدن زولپیدم می‌دادند، خیلی هاشون می‌گفتند ما به اندازه بنزو از این‌ها خوشمون اومد. زالپلون می‌دادن، می‌گفتن آره این هم مثل لورازپام مزه داد. در صورتی که گزارش‌های بالینی می‌گفتند آره اینها خیلی ابیوز نمی‌کنند، ولی رو داوطلبان، رو مطالعات موردی عمدی به یکی می‌دادند، خیلی خوشش میومد. شواهد حاکی از افزایش موارد وابستگی به این داروهاست. طی سال‌های اخیر تو کشورهای مختلف کم‌کم گزارشاتی دراومده که ای بابا، این داروها داره مورد سوء مصرف فراگیرتر قرار می‌گیره و اونجوری که اون روزهای اول خیال می‌کردند اینا خیلی امن نیستند. پس یه ذره اینجوری نگاه کنید سلکتیوتر هستند، کمتر ابیوز می‌شن، ولی خیالتون رو راحت نکنید که هیچ مشکلی ایجاد نمی‌کنند. نه، بالاخره اینها روی گیرنده‌های بنزو اثر می‌کنند و می‌تونند همه کارهای بنزو رو با دوزهای بالاتر انجام بدن، در دوزهای پایین‌تر هم مشکل سازند. این هم همون آزمون معروف CPP هست، Conditioned Place Preference؛ که موش رو شرطیش می‌کنند در یه اتاقک و وقتی بهش امکان می‌دن که از یکی از دو اتاقک انتخاب کنه، اگر به سمت اون اتاقکی که توش ماده رو دریافت کرده بره یا بیشتر اون تو بره بیتوته کنه، اتراق کنه، میگن abuse potential اون ماده بالاتره. حالا این رو ما تو مبحث اعتیاد زیاد روش بحث کردیم؛ و جالبه مطالعات CPP، تفاوت عمده‌ای بین Z Drug، اون نان‌بنزودیازپین هیپنوتیک‌ها و بنزوها نشون ندادند. اگه خسته شدید عذر می‌خوام، ولی فکر کردم بنزوها رو باید یه ذره مبسوط صحبت کنیم. اینجا دی وی دی ما به انتها می‌رسه. هفته بعد روی مسئله Insomnia بی‌خوابی می‌خوایم تمرکز کنیم، چون بی‌خوابی ارتباط تنگاتنگی با بنزو داره ولی همش بنزو نیست، خیلی پیچیده‌تر از اونه. باید ساختار خواب رو بشناسید، ساختار بی‌خوابی و نوع و ماهیت اون رو بشناسید و همه درمان‌های اون هم بنزودیازپین نیستند، یک طیف وسیع از داروهاست؛ ولی یه ارتباط تنگاتنگی بین اون و بنزوها هست، چون خیلی از اونایی که بنزو استفاده می‌کنند می‌گن به خاطر بی‌خوابیه، و چی شد رفتی طرفش؟ باز هم میگن به خاطر بیخوابیه. و پزشک‌ها چی میشه بنزو نسخه می‌کنن؟ باز هم بخاطر بی‌خوابی. هفته بعد در خدمتتون هستم با مبحث insomnia. خیلی ممنونم از توجهتون.