شماره 311: دکتر مواد

عرض سلام دارم خدمت همه¬ی عزیزان و یک برنامه زنده¬ی دیگر رو در خدمتتون هستم. امیدوارم مشکل اینترنت پیدا نشه و بتونم این ساعت رو به طور کامل در خدمتتون باشم و یک مبحث دیگه خدمتتون ارائه بدم، در ادامه¬ی بحث¬های قبلیمون. مبحثی که امیدوارم برای شما قابل استفاده باشه، هم به افزایش عمق بینش ما به مسائل روان و اجتماع منجر بشه، هم احیاناً برای بعضیا ممکنه کاربرد شخصی داشته باشه. یازدهم خرداد هست، و ساعت هم دقیقاً نه و 4 دقیقه¬ی شب هست. مجدداً میخوایم یه کتاب رو بررسی کنیم. بعضی از علاقه¬مندان پیام داده بودن جلسات خودشناسی چی میشه؟ من دقیقاً نمیدونم، اگر همکاری با دانشگاه میسر بشه، امکانات باشه، میتونیم از طریق دانشگاه ادامه بدیم، اگر همکاری میسر نبود، لابه¬لای جلسات معرفی کتاب میتونم به جلسات خودشناسی هم بپردازم. البته فکر کنم دوستانی که مطالب رو دنبال میکنن، معترف باشند که اینها تقریباً در همون راستای خودشناسیه دیگه، یعنی مطالبی که من عرض میکنم به نوعی به مقوله¬ی روانشناسی و رفتارشناسی و علوم رفتار خویشتن هم برمیگرده. کتابی که این هفته میخوایم روش تمرکز کنیم، Drug Dealers, MD: how doctors were duped, patients got hooked, and why it’s so hard to stop. چگونه پزشکان گمراه شدند، بیماران گرفتار شدند، و چرا توقف آن دشوار است؟ نوشته¬ی خانم Anna Lembke که خدمتتون گفتم روانپزشک هستن و استاد درمانگاه اعتیاد در دانشگاه استنفورد. این کتاب در سال 2016 چاپ شده و انتشاراتش هم دانشگاه Johns Hopkins هست. پس میبینید که کتابی است که توسط انتشارات معتبر چاپ شده. اسمش یه ذره غلط اندازه و امیدوارم باعث سوء تفاهم نشه چون Drug dealers MD، یعنی دکترای مواد. ولی میخوام به اون جنبه¬ش تاکید نکنم، و این خودش هم به این قضیه تاکید نداره که پزشکان مثلاً دارن کار خلاف میکنن، جای فروشنده¬های مواد نشستن، خودشون دلال شدن، داره از یه باور و نگرش و سیستم انتقاد میکنه و در واقع اشاره¬ش به این هست که ما شاید نگرشمون به مقوله¬ی اعتیاد باید تغییر کنه تا عوارض اون شکل نگیره. اما داستان چی هست؟ هسته¬ی مرکزی کتاب، به مسئله¬ای میپردازه که کتاب¬هایی شبیه این هم توی دهه¬ی گذشته زیاد چاپ شده. منتها من این یکی رو انتخاب کردم. به نظرم این خیلی عمیق¬تره و نویسنده¬ش شناخت خیلی عمقی¬ای از مسئله داره. اما اونهایی که علاقه دارن، میتونم کتاب-های دیگه¬ای رو در همین مسیر بهتون معرفی بکنم، سه تاش رو همین الان میگم خدمتتون، هیچ کدومشون فکر نمیکنم ترجمه شده باشن ولی اون یکی¬ها توسط روانپزشک یا متخصص علوم رفتاری نوشته نشده، بیشتر ژورنالیستن که البته از ارزشش نمی¬کاهه. فراموش نکنید، ما نیازمند ژورنالیسم علمی هستیم. اینها افرادی هستن که میبینید، یه دهه از عمرشو گذاشته و رفته کار پژوهشی کرده، کار تحقیقی کرده، خیلی جاها کار خبرنگاری کرده، تا ته یه قضیه رو در بیاره. و خیلی از موارد حتی می¬بینید باعث تغییر نگرش جمع شدند، بر سیاست¬مداران اثر میذاره، و یک نوع نجات رویه¬ای بوده که داشته به صورت غلط اعمال میشده. میتونم براتون چند تا کتاب نام ببرم، یکیش هست Dupe sick، Beth Maisy نوشته، 2018. دیگری هست، Painkiller: An empire of deceit and the origin of America’s opioid epidemic. Barry Meier نوشته، این کتاب در اصل 2003 بوده، ولی 2018 با بازنگری کلی اون رو تجدید چاپ کرده و خیلی تغییرات توش داده. و بالاخره Dreamland: True tale of America’s opiate epidemic. Sam Quinones نوشته، 2015، در زمین آرزوها، و داستان واقعی همه¬گیری مواد افیونی در آمریکا. قبلی هم ترجمه¬ش میشه امپراطوری از فریب و منشا همه¬گیری اوپیویدی آمریکا. پس همه¬ی اینها میبینیم یه اصطلاح تکرار میشه. Opioid Epidemic. همه¬گیری مواد مخدر. داستان چی هست؟ البته این داستان در نگاه اول به ما ربطی نداره، و اگر شما تو حوزه¬ی سیاست¬گذاری اعتیاد هم نباشید ممکنه بگید که خب شاید این فقط یه ارزش استراتژیک و تاریخی برای آمریکا داشته باشه، اما اشاره خواهم کرد که اتفاقاً گاهی اوقات مطالب خیلی جالب و آموزنده، لابه¬لای مطالب دیگه ارائه میشه. و من اون مطالب جالب رو بعد از این مقدمه خدمتتون خواهم گفت. مطالب جالبی که به نوعی به مقوله¬ی ذهن، مواد، بیماری¬های روانپزشکی برمیگرده و نگرش ما رو به انسان و چگونگی تصمیم¬گیری¬هامون تغییر میده. ولی اجازه بدید برای این که از کتاب خیلی دور نشم، یه اشاره¬ای بهش بکنم و اون مقدمه یا دو سه فصل اولش رو به صورت خلاصه بهتون ارائه بدم. فکر کنم در دو سه هفته¬ی پیش کتابی رو بهتون معرفی کردم، مرگ¬های ناامیدی. که در واقع اون کتاب، اشاره¬ای به این پژوهش و این کتاب داشت. و جالبه بدونید، خانم Anna Lembke جزو یه گروه متخصص هستن به رهبری Kith Humphries. او رئیس دپارتمان روانپزشکی هست در دانشگاه استنفورد، یک روانپزشک برجسته¬ست، و با همکاری مجله¬ی بسیار معتبر Lancet، یک مقاله¬ی 50 صفحه¬ای نوشتن که این در بهمن 1400 چاپ شده، یعنی سه چهار ماه پیش. Responding to the opioid crisis in north America and beyond. پاسخ دادن به بحران مواد افیونی در آمریکای شمالی و ورای آن. Recommendations of the Stanford lancet commission. پیشنهادات کمیسیون دانشگاه استنفورد و مجله¬ی Lancet. اینها یه گروه بسیار خبره هستن، که این مسئله رو دنبال کردن و 50 صفحه¬ست این مقاله، و این مقاله برای 2022 هست، یعنی 6 سال بعد از این کتاب چاپ شده ولی تمام این فرایند در جریان بوده. من خیلی خلاصه بهش اشاره میکنم، چون میخوام به اون قسمت اصلیش بپردازم که اصولاً خویشتن داری چیه؟ اعتیاد چجوری شکل میگیره؟ و ما چگونه باید عمقی¬تر به این مسئله نگاه کنیم. و اینم بهتون خواهم گفت که منظور ما از اعتیاد، خیلی وسیع¬تر از اوناییه که مواد افیونی مصرف میکنن. بحث اینجوری شروع میشه که تقریبا سال 1999، قبل از قرن 21، تعداد مواردی که در آمریکا بر اثر مواد افیونی و مواد مخدر، اوردوز میشدن و مسموم میشدن و میمردن، حدود 10 هزار نفر بود. این رقم یه دفعه، طی دو دهه به شدت رفت بالا. در 2020، شده 76 هزار. و وقتی گزارش Lancet اومده بیرون، شده 100 هزار تا. یعنی تقریباً 10 برابر. پس این داستانی که تحت عنوان همه-گیری مواد افیونی میگن، حالا متوجه میشید که منظور چیه. با یک مصرف سنگین مواد افیونی، جامعه مواجه شده. این مواد بیشتر چیا هستن؟ اکسیکودون، اکسیکانتین، هیدروکودون و هیدرومورفین. اینا مخدرهایی هستن که ضد دردن، برای کاهش درد مصرف میشن، و البته بخش دیگریش ترامادول، تنتانیل، تا حدی متادول، و چند مخدر دیگر هم هستن. و اینها دست به دست هم دادن و این رقم بسیار افزایش یابنده رو اعلام کردن. از اون زمان، یعنی 1999 تا الان، جمعاً 600 هزار نفر جان خودشون رو از دست دادن. و میگن این بیش از تلفات آمریکا در دو جنگ جهانیه. فقط در یک سال، تقریباً دو برابر جنگ ویتنام افراد بر اثر اوردوز فوت شدن. و همین کمیسیون میگه اگر کاری نکنیم، تا سال 2030، این تلفات به 1.2 میلیون نفر میرسه. و پس میبینید که یه بحران جدی هست که مراکز پزشکی در فکر اون هستن. سال 2011، تقریبا 10 سال پیش، متوجه شدن که این داره خیلی شورش در میاد. بیایم محدودیت بذاریم. و جلوی این نسخه کردن اینا رو بگیریم. اتفاقی افتاد اینه که قاچاقش خیلی سریع شکل گرفت. و داروی مخدر خیلی قوی تری به نام فنتانیل به صورت غیرمجاز جای اونا رو گرفت و عملاً بازار تکون جدی¬ای نخورد. و تعداد مصرف کننده¬ها حتی بیشتر شد. سیستمی که اینا ارائه داده بودن این بود که تقریبا اجازه داده بودن بیشتر پزشکان مخدرها رو برای درد نسخه بکنن. مثلاً افرادی که کمردرد دارن، افرادی که آرتروز دارن، افرادی که فرض کنید دردهای شکمی غیر قابل مهار دارن. فلسفه¬شون بر این بود که اگر برای درد توط پزشک نسخه بشن، این مخدرها اولاً اونقدر اعتیادآور نیستن، ثانیاً افرادی که برای درد مواد رو استفاده میکنن، به راحتی معتاد نمیشن. اینا با معتادها فرق دارن. روانشون، سنخشون، جنسشون فرق داره. و به همین دلیل یه نظامی رو ابداع کردن که همه¬ی پزشک¬ها بتونن نسخه بکنن، افراد برن از داروخانه¬ها داروشونو بگیرن، و مثلاً بر اثر این آمار میگه که سالانه، الان در آمریکا 200 میلیون نسخه¬ی مخدر نوشته میشه. یعنی شما فکر کن ترامادول، اکسیکدول، اکسیکانتین، هیدروکودول، اینا. و باورشون بر اینه که 100 میلیون نفر از این داروها استفاده میکنن. یعنی تقریبا یک سوم جمعیت آمریکا، هر از گاهی از مخدر برای دردش استفاده میکنه. ببینید الان بحث ما دو تاست. یکی بحث اعتیادشناسیه که من نمیخوام خیلی بهش بپردازم. یه بحث دیگه هست که اصولاً خویشتن داری چیه، انسان چگونه گرفتار میشه، اصولاً بیماری روانی چی هست؟ که اون فکر کنم برای شما جذاب¬تر باشه، بیشتر وقت رو به اون اختصاص خواهم داد. حالا چگونه این فکر شکل گرفت؟ یک مرور قشنگی خانم Lembke داره، مثلاً مقاله¬ای رو اشاره میکنه. راست میگه، در علم، گاهی یک مقاله، به دلایلی خیلی گل میکنه. منبع و مرجع خیلیا میشه، و مرتب بهش استناد میکنن. و بعد اون خودش شروع سیاست¬گذاری¬ای میشه که گاهی تا دو سه دهه، گاهی یک قرن ادامه داره. مقاله¬ای که اینجا بوده، مقاله¬ای بوده به نام مقاله¬ی Chronic use of opioid analgesics in non-malignant pain. مصرف مزمن ضد دردهای افیونی در دردهای غیر بدخیم. A record of 38 cases. گزارشی از 38 مورد. در ژورنال Pain چاپ شده، سالش 1986 هست. Portenoy این رو نوشته. به مقاله¬ی Portenoy معروفه. اساس این مقاله چیه؟ 38 نفر آدمی رو که درد غیر مخدر داشتن. فکر کنید درد غیر مخدر چیه. من شونه¬م درد میکنه، من کمرم درد میکنه، من زانوهام درد میکنه شب¬ها نمیذاره بخوابم. این کمردرد ولم نمیکنه. و بدخیم هم نیست. یعنی سرطان پیشرفته نیست. متاستاز نیست که به ستون مهره¬هات آسیب زده. فقط این درد رو دارن. خیلیا درد مفصل شانه دارن. ورزشکارها خیلی هاشون تاندونیت دارن. خیلیا مفصل شونه¬شون آسیب میبینه، مفصل اتصال ترقوه به شانه درد میکنه. خیلیا گردنشون درد میکنه. حدودا میگن 100 میلیون نفر تو آمریکا، یعنی از هر 3 نفر، 1 نفر این درد رو داره. من فکر میکنم در جمعیت ایران هم همین خواهد بود. و گفتن که خیلی خوب، این آقای Portenoy اومده این کارو کرده. 38 تا از این آدم¬ها رو به صورت یه کیس بهشون مخدری داده، حالا شما فکر کن اکسیکودول داده، یا ترامادول داده. الان میبینید که ترامادول تو دست و بال مردم زیاد هست. .و چیزی که نتیجه گرفته اینه که دیده این 38 نفر، درسته مصرفشون رو کم و زیاد میکنن، ولی در مجموع وقتی اینا رو در مدت طولانی دنبال میکنی، میبینی معتاد نمیشن. این مسکن رو میخورن، دردشون کنترل میشه، از زندگی راضی¬ان، خدا رو شکر میکنن و از پزشکشون تشکر میکنن. پس یه سوال مهم که به نظر من حتی اگر شما پزشک نباشید، روانپزشک نباشید، روانشناس نباشید، اینه که جامعه باید با درد چه بکنه؟ جمعیت ما داره رو به سالمندی میره، و درد رو به افزایشه. افراد خوشبختانه بیشتر عمر میکنن، و بیشتر که عمر میکنن، شبا نمیتونن بخوابن. آی زانوم درد میکنه، آی مچ پام درد میکنه، و برای اینها این داروهای مخدر اینجوریه. و در ضمن، Portnoy نشون داد که این آدما، مثلا مادربزرگ عزیزتون باشه که گردنش درد میکنه، و ترامادول بخوره. حتما شنیدید، مثلاً یه جوونی هست داره به قول خودش 10 دونه، 1 خشاب، 1 ورق ترامادول میخوره. این سرنوشتش با مادربزرگ شما فرق داره. شبا یه دونه ترامادولش رو میخوره، گردن دردش خوب میشه، شب راحت میخوابه، صبح خیلی سر حاله. این سیاستی بود که منشا انسان¬گرایی داشت. که انسان¬ها نباید درد بکشن. پزشکی انقدر رشد کرده که ما میتونیم به اینا مخدر بدیم که درد نکشن، بعضیا مفصل فکشون درد میکنه. حالا اگر این 3 به 1 درست باشه، البته مخاطبین من جوان تر از میانگین هستن،ولی بین شما باید اطرافتون رو نگاه کنین، مثلاٌ زانوش درد میکنه، از درد واقعا شب ها ناله میکنه، پا میشه میشینه، دوباره میخوابه، و بعد یه دونه از اینا رو میخوره، حالش خوب میشه. Portnoy نشون داده بود که این آدما شروع نمیکنن یه دونه قرصشونو بکنن 20 تا. شروع نمیکنن برن طرف هروئین. شروع نمیکنن برن طرف مخدرهای سنگین¬تر. پس چه اشکالی داره برای این 100 میلیون نفر، شروع کنیم از این داروها تجویز کردن. این مبنایی میشه که به سیاست افیونی آمریکا اشاره داره. مصرف میره بالا و همینجور افزایش پیدا میکنه. منتها اینا متوجه یه چیز عجیب شدن. شکایت مردم از درد داره زیاد میشه. خیلی عجیبه وقتی درمان یه چیزی رو میاری، مشتریش هم پیدا میشه. یعنی شما کم کم میبینی سن درد داره میاد پایین، و آدمایی که از درد شاکی¬ان بیشتر میشن. یعنی نه تنها مادربزرگ شما، بلکه پدر شما میاد میگه از سر کار اومدم زانوم درد میکنه، آرنجم درد میکنه. حتی نوجوانی میاد میگه مثلاً من از اون موقع که از دوچرخه خوردم زمین، لگنم درد میکنه. نمیتونم بخوابم. و شروع میکنن قرص خوردن. این عجیبه. یعنی مثل اینکه وقتی شما درد رو مشروع میکنی و شروع میکنی بهش درمان دادن، یه دفعه دردها تو مردم زنده میشه. حالا من خودمونی دارم میگم ولی یه دفعه مردم یادشون میفته که درد دارم. تا قبل از اون اصلا یادشون نبود. گاهی اوقات با یه حوله ی گرم برطرفش میکردن ولی یه دفعه میبینید انبوه انسان¬ها اینجوری میشن. آخرین آمار که گفتم، میگه 100 میلیون نفر هستن که درد مزمن دارن، درد بالای 2 هفته دارن. یعنی یه جاییشون درد میکنه و این حاد نیست. که مثلاً خورده یه جایی. این افراد نیازمند مخدر هستن. ما حواسمون هست. اونقدر هم ساده نیستیم که فکر کنیم فقط جنبه¬ی انسان¬دوستیش بوده. اون طرف کار هم اومدن نگاه کردن گفتن طی این مدت، یه چیزی حدود 58 میلیارد دلار فقط یه کارخانه Perdu، Perdu pharmaceuticals، از این مواد فروخته. و این شرکت بخش زیادیش برای یه خانواده¬¬ی پرنفوذ، و مسئله دار و پر از آقازاده¬ای به نام sucklerهاست. که اینها به تنهایی 12 میلیارد از این سود به جیب این آقازاده ها رفته. پس اون طرف مشکوک هم میشه. که خب علاوه بر این که گفتن مادربزرگ عزیز شما درد نکشه، جیب یه عده هم پر شده. ولی باز جامعه معتقده سود بردن یه عده به معنی بد بودن عمل نیست. عزیزان من این رو بیاین به عنوان یه فرهنگ تو ذهنمون نگه داریم. اتوماتیک، وقتی یکی داره سود میبره معنیش این نیست که قضیه خلافه. چه دلیلی داره؟ خب شاید هر دوش درسته. اون داره سودش رو میبره، ممکنه شما بگی حقش نیست، آخه اون چون وارث این خاندانه و سهامش رو داره چرا باید اینقدر ولخرجی کنه از پول فروش مخدر، اون طرف هم خیلی از مردم درد کم میکشن. منتها چیزی که اتفاق افتاده اینه که چرا مصرف شروع کرد عنان گسیخته شدن؟ و چرا درد هی بیشتر و بیشتر شد؟ اینه سوال. و در واقع سیاست ما باید چی باشه؟ به افراد بگیم که اصلاً مخدر نمیدیم؟ صداشم در نمیاریم؟ برو درد بکش. یا این که این سیاست آمریکا رو پیاده کردیم. اینا تصورشون این بود که سیاست، جواب میده، برای این که همه پزشکان پروانه دارن، همه باید نسخه رو توی کامپیوتر ثبت کنن، و در واقع خیلی نظارت دقیقی هست. ولی اتفاقی که افتاد دیدن نه اینجوری نیست. و خیلی قشنگ توی این کتاب خانم Anna Lembke تحلیل کرده، میگه یکی از دلایلش اینه که پزشک¬ها تو فشار کارن. توی استرسن. باید تعداد زیادی مریض ببینن. وقتی تو 5 دقیقه داره یه مریض رو ویزیت میکنه، واقعا حوصله ی چونه زدن با طرف، برخورد کردن راجع به این که دردت چیه منشاش چیه نداره. برای این که راحت بشه، خلاص بشه، زود یه نسخه میده دستش و دفعه ی بعد هم اون مریض میاد، کم کم بین اینا این ارتباط شکل میگیره که نسخه¬ت خیلی خوب بود دستت درد نکنه. یکی دیگه بده. دوباره هر ماه این کار رو تکرار میکنه. بعد میره فک و فامیل و ایل و تبارشو میاره، و این قضیه کم کم سرایت میکنه. پس یه درسی که ما ازش میگیریم اینه که به این راحتی نمیشه اینا رو ببری تو داروخانه بذاری، و به پزشک¬ها هم بگی نسخه کنید، حتی سیستمی، با میزان سختگیری آمریکا که پروانه شما رو لغو میکنن، اینجوری خطا میدن. پس وای به حال سیستم¬های کشورهای جهان سومی. من معتقدم که برخورد با درد، برخورد با اعتیاد، باید در مراکز تخصصی، و چندبعدی و چندوجهی صورت بگیره. با صرف نسخه شما خوب نمیشید. بایستی که کلی کار مددکاری، روانشناسی، کار با خانواده، آموزش، رفتاردرمانی، آموزش مهارتها، تغییر سبک زندگی، اینا شکل بگیره تا افراد رو خوب کنه. اگه میخواید مسیر رو کوتاه کنید، میگی برو یه نسخه بگیر، اون نسخه رو مصرف میکنی، دردت خوب میشه، یا اعتیادت خوب میشه، میبینی اینجوری نیست، بعد 20 سال خراب¬کاری میشه و الان اینا موندن که تا 2030، باید چه کار کنن. اینم بگم، وقتی میگیم اوردوز زیاد شده یعنی اعتیادش زیاد شده. این یه رابطه تنگاتنگی بین سوء مصرف یه ماده و مرگ بر اثر اون هست. تا اینجای کار فکر میکنم این پدیده رو براتون گفتم، Anna Lembke تحلیل¬های قشنگی داره، لابلاش تحلیل های انسانی قشنگی داره، از جمله یکیش اینه که چرا پزشک، انقدر وقت کم میذاره؟ گفت برای این که پزشک کمه. چرا پزشک کمه؟ میگفت لابی های پر نفوذ آمریکای شمالی با وجود این که پزشکان کشورهای دیگه بسیار سواد علمی دارن، مانع کار اینا میشن. برای این که بازار از بین نره، سختگیری های بیش از حد بکنن، برای اینکه به قول خودشون دست زیاد نشه، و نتیجه ش این میشه، یه پزشک فرصت نداره عمقی برخورد بکنه و سیستم فشار میاره که باید مریض های بیشتری ببینی، مریض هام کم کم یاد میگیرن، اون هم میگه حالا 30 تا مریض دیگه، حالا سرماخوردگیه، اسهال هست، سردرد هست، شکم درد هست، این میخواد قرص مسکنشو زود بهش بدم بره. پس یه برداشت بکنیم. این کار رو تو ایران نکنیم. الان من میبینم یه عده تصور میکنن راحته دیگه، هزینه هم کم میشه، مردم هم به مخدرشون میرسن، هم اعتیاد درمان میشه، هم دردهای مزمن تموم میشن. نه کار باید حرفه¬ای تر از این باشه. خب این یه بخشی از کتاب بود. اما بخشی که منو جذب کرد، اینم پیشاپیش بگم، راجع به این گزارش Lancet Stanford هفته ی بعد سخنرانی دارم. علاوه بر این که آنلاین هست در بیمارستان روزبه، اون رو سیو میکنم و بعداً اون رو توی تلگرام و یوتوب و اینستا میذارم. اون بحث تخصصی راجع به این آمار و اعداد و کارکرد کلینیک¬های کنترل درد و انواع اعتیادهاست. اما کجای این کتاب منو جذب کرد؟ فکر کردم برای شما معرفی کنم. تا اینجا بحثی بود برای پزشکان و اونایی که تو داروخانه کار میکنن و میخوان عرضه ی مواد مخدر داشته باشن. شاید سیاست¬گذاران مواد مخدر. اما کجاش جالبه؟ یه وقفه میندازیم، Anna Lembke به خوبی این مسئله رو باز میکنه. گفتم چرا خوب باز کرده. حس کردم با وجود اینکه خیلی سواد آکادمیک و در حد یه فیلسوف و روانشناس و روانپزشک رو نداره، ولی کار زیاد کرده و مریض زیاد دیده. حالا سوال من اینه. چند بیماری رو در نظر بگیرید. اینم بگم من فعلاً گفتم مواد افیونی، اما فقط افیونی ها نیست که، قرص خواب هم هست، قرص های ضد اضطراب هم هست، و به خصوص قرص های محرک هم در بزرگسالان هست. مثلاً یه فرد 25 ساله میگه تشخیص دادن که من ADHD دارم، برام چند تا از این آمفتامین ها نسخه کن. این سیاست هم مشابه مسیری که گفتمه. یعنی فقط مواد افیونی نیست که این بلا اومده سرش. مواد محرک، داروهای خواب¬آور، داروهایی حتی مثل زولپیدم، داروهایی مثل کلوزانوپام، اونا هم همین بلا اومده سرش. یعنی طرف گفته ببین من اصلاً خواب ندارم، چند تا نسخه بنویس برای خوابم. یعنی دیگه گیر اون افتاده و داره اونو استفاده میکنه. یا شما دانشجویانی رو میبینید که گفتن ADHD دارم، برام چند تا ریتالین نسخه کن، بعد خودش شروع کرده ریتالین ها رو مشت مشت افزایش میده، مقدارشو زیاد کرده، و الان گیر کرده. این سیاست چه باید کرد؟ و راه برخورد درست چیست؟ یه ذره به این میپردازم. خب یه چیز هم بگم، اجازه بدید، خارجی ها یه اصطلاح دارن به اسم Disclaimer، یعنی خودم رو مبری میکنم. الان بحث ما ADHD بزرگسالانه. یعنی یه آدمی که بالای 20 سالشه، نه ADHD بچه ی 4 5 ساله. چون اینا دو پدیده¬ی جدان. و من هم بزرگسال کار کردم. ببینیم سیاست داستان چیه. در کتاب از دو اندیشمند نام میبره، پس آماده بشید با دیدگاه این دو اندیشمند آشنا بشید و ببینید کاربردش در خودشناسی، در شناسایی روان، در ADHD، در اعتیاد چه هست. نفر اول، Jerome Browner. روانشناس برجسته¬ی آمریکایی. متولد سال 1915، متوفی سال 2016. 101 سال عمر کرده. اون یکی از غول های روانشناسی و اندیشه¬ی بشری است. و میدونید آزمایش مشهور او که شهرتش از اونجا شروع شد، آزمایش 1949 هست به نام Browner-postman experience. آزمایش برونر-پستمن. این دو نفر انجام دادن. انقدر این آزمایش قشنگ بود که یک تحول عمده در اندیشه ی ما در مورد ذهن ایجاد کرد. من در اون فایل¬ها و در اون مجموعه¬ی تفکر توطئه، به این اشاره کردم، اسلایدهاش هم هست. میتونید ببینید. خلاصه میگم. برونر اومد یه سری کارت ورق به افراد نشون داد. 9 پیک، 4 دل، 3 خشت، منتها لابلای اینا یه سری کارت درست کرده بود که کارت¬های نشدنی بود ولی از تلفیق اینا. مثلاً 4 دلی که این خال ها سیاه بودن. میخواست ببینه عکس¬العمل افراد چیه. اینا مثلاً قرار بود تو خاطرشون بسپرن. ولی این وجود نداره، 4 دلی که میخواست قرمز باشه، چرا سیاهه؟ ببینه عکس¬العمل افراد چیه. اولاً یه عده از افراد متوجه نمیشدن. یه عده افراد احساس عجیبی پیدا کردن. میخندیدن. میگفتن یه جا ایراد داره اما نمیدونن. یا یه عده میگفتن 4 دل بنفش دیدم. یعنی سیستم بینایی، تو یه ذره رضایت بده، باور من رضایت بده. اون وسط، خیرشو ببینی، اینا بنفش بودن. دل که باید قرمز باشه، نمیتونه مشکی باشه. این دستمایه¬ی تفکری شد که برونر و روانشناس های دیگه اشاره کردن. که ببین جهان رو ما خالص و تصفیه نشده نمیبینیم. جهان به صورتی که میگید عین جهان بیرون توسط سیستم ما درک میشه نیست. ما یه سری باور داریم، یه سری پیش¬فرض داریم، یه سری اعتقاد داریم، که اینها اثر میگذارن و درک ما از جهان بیرون رو دسخوش تغییر میکنن. یعنی آنچه که از جهان بیرون درک میکنید، از اتفاقات و وقایع میبینی، فقط آن چیزی نیست که چشمتون دیده، بر روی شبکیه انداخته، رفته به کورتکس پس سری شما و دیده شده، بلکه تلفیقی از آنچه دیدید و آنچه از قبل باور داری است. شما باور داری که 4 دل باید قرمز باشه. پس یه چیز دیگه نمیتونه این وسط بیاد. حالا کار ما به کجا برمیگرده؟ میگه برونر یکی از مبتکران نظریه¬ی روایت¬های زندگی است. میگه Life is a narrated. زندگی یک روایت است. شما از خودت روایت میکنی که من چمه. مثلاً بعضیا میگن من ADHD دارم، این فقط یه تشخیص نیست، یه روایته، یعنی شما باور کردی که یک چیزی هست به نام بیماری ADHD، باور داری اینو میتونن اینو بگیرن، به خوردت رفته، این بیماری، رفتارهای خاصی داره، و اون رفتارهای خودت را در نور اون روایتت تفسیر میکنی. جمله¬ی قشنگی داره که در کتاب Anna Lembke بهش اشاره شده. وسط کتاب یهو میبینی یه بارقه¬هایی از تفکر خیلی عمیق توش شکل میگیره. Culture shapes narrated, and narrated shapes experience. فرهنگ روایت را می¬سازد، و روایت تجربه را. یعنی شما نمیتونی بیماری خودت رو مستقل از فرهنگ، و در عین حال اون روایتی که از خودت میکنی، جداش کنی. حالا بیا ببینیم روایت ها چیا هستن. کم کم روایت هایی شکل میگیره در مورد بعضی بیماری ها که توش روایت ها پررنگن. چند تا نام میبرم. اعتیاد، یه روایت میتونه این باشه. عده ای آدم هستن که اراده ی ضعیف دارن، خوشگذارن و هوس ران و خودخواه هستن، اینا شروع میکنن یه سری مواد شنگول کن مصرف کردن. و ککشون هم نمیگزه که چه بلایی سر خانواده، و اطرافیانشون میاد. این میشه روایت اخلاق محور. شما یه روایت دیگه میتونی داشته باشی. روایتی که Norah Volkov و Alan Leshner علم کردن. هفته ی قبل گفتیم. اینا بخش¬هایی از مغزشون خراب شده، دوپامین تو مغزشون تعادل نداره، دست خودشون نیست، و مجبورن این مواد رو استفاده کنن. اینا دست خودشون نیست. پس این میشه روایت پزشکی مغزی. اون یکی میشه روایت اخلاقی. حالا جالبه، این روایت ها تو بعضی بیماری ها خیلی پررنگه. بیماری دوم، ADHD بزرگسالان. یه سری آدم اهمال کار پشت گوش انداز کم توجه بی دقتن، که کارهاشونو درست انجام نمیدن، انتظار دارن دیگران این کارها رو براشون انجام بدن، سر کلاس همش داره وول میخوره، درس گوش نمیده، با گوشیش بازی میکنه، در مقابل یه آدم درسخون زحمتکش داریم که یه جا نشسته، دقیق داره یادداشت برمیداره، آینده¬ش مهمه، احساس میکنه باید از این فرصت استفاده کنم، و در واقع حداکثر بهره رو از کلاس میبرن، در مقابل اونها. پس یک فرد تنبل حواس پرت بی مسئولیت. این یه روایت هست. یه روایت دیگه اینه. یک بیماری مغزی وجود داره که اون هم به دوپامین مربوطه، به نام ADHD بزرگسالان، و این بیماری علائمش اینه که افراد نمیتونن ثابت بشینن، تمرکز ندارن، کارها رو نیمه تمام میگذارن، وقتی کارهایی رو بهشون میسپری، توش حواسشون پرت میشه، گم میکنن، به انتها نمیرسونن، سر موعد کار رو تحویل نمیدن. این دو روایت با هم رقابت میکنن. و جالبه، این دو روایت نمیتونن با هم باشن. یکی از چیزهایی که در واقع تئوریسین-های بنیادین علوم رفتاری میگن اینه که شما نمیتونی با دو تا روایت با هم باشی. یعنی نمیتونی بگی این هم ADHD داره هم تنبل و بی عرضه¬ست. روایت دیگری بگم. داستان موجی شدن و PTSD. اینم جزو اون پرروایت¬هاست. یه سری آدم هستن، که رفتن تروماتیزه شدن، جایی ترسیدن، مورد آسیب قرار گرفتن، حالا یه جوری بهانه در آوردن که میخوان جبران کنن، حس میکنن بقیه بدهکار اینان، چون بقیه بدهکارن خودشونو میزنن به این حالت¬ها، عصبی میشن، داد میزنن، در و پنجره میکوبن به هم، شیشه میشکنن، تا یه حقی بگیرن خسارتی بگیرن، در مقابل یه نظریه وجود داره که تروما و استرس روی مغز اثر میذاره، بخش¬هایی از مغز رو تخریب میکنه، و دیگه اینا دست خودشون نیست، نمیتونن این کار رو بکنن. روایت چهارم. اینا جزو سندروم¬های پرروایتن. یعنی در روانشناسی و روانپزشکی این روایته مهمه، یعنی باید از طرف بپرسی خودت فکر میکنی چته. فکر میکنی یا ادا در میاری؟ میخوای حال طرفو بگیری؟ خودت حس میکنی کاراتو نمیتونی انجام بدی؟ تنبلی؟ یا اینکه نه یه جای مغزت خرابه. روایتت چیه؟ این روایت از فرهنگ میاد. و بعد این روی ادراکاتت اثر میذاره، یعنی وقتی کار رو دیر تحویل میدی، وقتی حس میکنی سر کلاس نمیتونی گوش بدی، وقتی حس میکنی یه مطلبی رو میخونی، 5 خط خوندی نمیتونی در واقع بفهمی، این بخشیش به روایتت از خودت برمیگرده. توی PTSD جالبه، یه روایت دیگه هم هست که مغز آسیب دیده، یعنی ضربه خورده، به موجی شدن مشهوره. در واقع این صحنه از 150 سال پیش بود. صدای انفجار، خوردن ترکش باعث میشه دیگه کنترل نداشته باشم، با من شوخی نکنید من اعصاب ندارم، میگیرم میزنمتون، دست خودمم نیست. این دست خودمم نیست، ترجیع بند همه¬ی ایناست. روایت چهارم رو میگم. یک سری تشخیص¬هایی وجود داره که واقعا روانپزشک¬ها رو مستاصل میکنه، براتون مجموعه¬ش رو اسم میبرم. فرسودگی شغلی، قضیه خستگی مزمن. اینا آدمایی هستن که میگن آی خسته شدیم. ببین نمیتونم. اصلاً انرژی ندارم. میخوام برم سر کار گرمازده میشم. سرم گیج میره، آی به من از کار افتادگی بدید، به من مرخصی بدید، من نمیتونم کار کنم، من دیگه ذله شدم، دیگه تحمل ندارم. من دیگه نمیکشم، تمام بدنم درد میکنه. بعضیا حرصشون در میاد، بابا داره ادا در میاره. چجور وقتی ازش کار نمیخوایم حالش خوبه. وقتی مهمونی میره میگه میخنده. الان که میگیم بیا کار کن زود مریض میشه. این داستان چیه؟ آیا فردیست که داره از زیر مسئولیت اجتماعی فرار میکنه؟ یا فردیست که یه سری هورمون ها توش تغییر کرده، عوامل التهابی هست، و این بعد از عفونت های ویروسی انجام شده؟ کدام یک از اینهاست؟ اینا جالبه و همیشه آدم گیر میکنه. برای همین، راجع به اعتیاد هم یکی از ایناست دیگه. که میبینید همیشه این بحث هست. آقا اینا مجرمن، دست خودشونه، یا بیمارن؟ و جالبه جواب دادن به این برای شما اهمیت داره. این فقط یه سفسطه¬ی فرهنگی نیست، توی مخاطبین من، از پیامایی که دریافت کردم، تو بین این 4 تا، اونی که با توجه به سن و این که دانشجو هستین بیشتر از همه باشه، احتمالاً ADHD باشه. ببین من نمیتونم درس بخونم. همه کارام میمونه. مثلاً ببین ویژگی¬ای که من دارم اینه که، اصطلاحاً بهش میگن چرخه¬ی نابینایی. این یک چرخه ی بسیار شایعی در ADHD هست. میگن امتحان کیه؟ میگن مثلاً 10 تیر. الان میگه اووه الان 11 خرداده. یه ماه وقت دارم. اون هفته رو قشنگ خوش میگذرونم، هیچ احساسی ندارم، همش یه خوش بینی مخرب دارم. اصطلاحاً بهش میگن Incautious optimism. یعنی خوش بینی غیر محتاطانه. درست میشه بابا چیزی نیست. این میشه مثلا دو هفته. یه هفته بعدش یه اضطرابی که اجتناب توش هست، بابا صحبت امتحان نکن. بچه¬ها ضد حال نباشید دیگه، حالا اومدیم خوش بگذرونیم همش میگید امتحان امتحان. من نمیدونم چیه، اصلا نگاهش هم نکردم. اصلا نمیدونم امتحان کیه. این میشه اجتناب اضطرابی. این همینجور میره جلو، بعد میرسیم به یه مرحله¬ای، به نام حمله¬ی Panic. وای 5 روز تا امتحان مونده. این همه رو من باید بخونم؟ یا خدا. سرزنش خود. چرا نخوندم؟ وای 3 هفته رو الکی گذروندم. وای وای وای. این میشه حمله¬ی panic. و بعدش حالت Hyper focus. یه جور به زور قهوه و قرص آمفتامین و اینا یه جور تمرکز کرده، شب نخوابم، این 4 روز رو پاس کنم امتحان پاس شه. این چرخه¬ی اهمال کاریست. همه میدونید. منم میدونم. یعنی اول کار یه خوش بینی غیر محتاطانه داریم. حالا چه دادن قسط خونه باشه، چه توی پروژه ی ساختمانی رو تحویل دادن باشه، بعد اون اجتنابه رو داری. تو دوره¬ی اجتناب اضطرابی بیخوابی میاد سراغش. حالا عیب نداره فردا یه فکری میکنم. تا اینکه حمله-ی Panic رخ میده. حالا وقتی طرف میگه من ADHD دارم، آیا به نفعشه؟ روایت سرزنشگره؟ تنبله؟ بی مسئولیته؟ غیر ملاحظه کاره؟ این روایت به درد میخوره؟ یا این که اذیتش نکن، طفلکی بردیم چند تا دکتر گفتن ADHD داره،گناه داره، باید دارو بخوره درمان بشه. پس میبینیم روایت، بخش مهمی از کار ماست. که آیا بعدا خودمو سرزنش بکنم؟ آیا من دارو بخورم؟ وقتی دارو خوردم چی؟ خوب میشم؟ پس یه درس میخوام اینجا بگیرید. بخش مهمی از اختلال روانپزشکی، با روایتی که شما از آن اختلال داری، عجین و آمیخته¬ست. اونایی که روایت اعتیاد به عنوان بیماری مغزی، ADHD به عنوان بیماری مغزی، PTSD به عنوان سندروم بهم خوردن ناقل¬های شیمیایی. میگن این روایت از روایت جایگزینش، بهتره. اولاً عذاب وجدان نداری، اولاً احساس سرزنش نداری، ثانیاً باعث میشه بری کمک بگیری، درمان بگیری، خجالت نکشی و به نوعی سعی کنی سیستم درمانی رو دنبال کنی. اما، یه امای قشنگ، که Anna Lembke متوجهش شد، اما خب باید روایت رو درست متوجه باشی. میتونی یه روایت بد ازش داشته باشی. روایت بد اینه که من یه بیماری دارم، دکترها تشخیص دادن، درمانش هم اینه که باید این قرص رو بخورن. حالا چه متادون باشه، چه ریتالین باشه، چه این آرامبخشه باشه. و وقتی قرص اثر نمیکنه، لابد باید بیشتر شه. و این بلایی میشه که سر یه تعداد بالایی میاد. پس یه پیام Anna Lembke داره میده که من باهاش موافقم، روایت پزشکی خود به خود مفید نیست. وقتی پزشک برای شما وقت نمیذاره، وقتی همه چیز میشه دارودرمانی، وقتی خودت روایتت رو معیوب درک کردی، اون موقع این روایت، مخرب در میاد. به ضررته. به این معنی نیست که روایت های نوع دوم روایت های بهتری هستن. حالا یه مفهوم دیگه. یه ذره شاید مبهم باشه. قدیمیا یه چیزی میگفتن، که انقدر به خودت تلقین نکن. انقدر به خودت تلقین نکن نمیشه. این مفهوم تقریبا زرد شده، مثلاً جلوی آینه به خودت تلقین کن موفق میشی. ولی توش یه واقعیتیه. این تلقین¬ها از روایت¬ها میان. اگه روایت اینه که مغز من آسیب داره و بدون این دارو خوب نمیشه، پس احتمالاً توی تلاش ها و برنامه ریزیت هم اثر داره. وقتی روایت ناقص داشته باشی، توش گیر میکنی. پس این که من هر جور فکر کنم فرقی نمیکنه، اشتباهه. اینو Anna Lembke میگه و باهاش موافقم. کودکان کلاً فرق دارن. اونا کلاً روایت ندارن. کودکان هنوز هویتشون شکل نگرفته. روایتشون دسته دوئه. خودش روایتی نداره مادر بهشون میگه. اون فرق میکنه. ولی یه فرد 20 ساله وقتی درس میخونه و نمیتونه یاد بگیره، میتونه فکر کنه من آدم تنبل و خنگ و بی عرضه ای هستم. این یه روایت. یه روایت میتونه باشه که نه خیلی هم باهوشی، فقط ADHD داری. یعنی نمیتونی تمرکز کنی. بقیه دارن درس میخونن، تو به داستانا فکر میکنی. پس حواسمون هست که این روایت، اتوماتیک نمیتونه یه روایت سازنده باشه. و خیلی از افراد توی روایت پزشکیش گیر کردن. نوع پزشکی غیر سازنده¬ش. غیر سازنده¬ش به خاطر فشار شرکت¬های دارویی. پزشکانی که وقت ندارن برای بیمار بذارن، سیستم درمانی که همه چیز رو در یک دارو و تشخیص میبینه. در صورتی که کار درمانی، روانشناسی، مشاوره، مددکاری، همه اینا رو صرفه جویی میکنه. پس این شد برونر و روایت. حالا دوستانی که فکر میکنید اعتیاد دارید، دوستانی که فکر میکنید ADHD دارید، میگن روایت 2 رو بعدا کسب کردیم دیگه. روایت از فرهنگ میاد. فرهنگ، پزشکی هم جزوشه، تلویزیون هم جزوشه، رسانه هم جزوشه. یه جا خوندم دیدم این منم. یعنی روایت 2 رو کسب کردم. پس روایت 2 روایت خوبیست؟ Anna Lembke میگه نه به این راحتی. روایت 2 باعث انفجار مصرف شد. پس بیایم یه روایت 3 درست کنیم. در چند دقیقه آینده خواهم گفت. قبل از اینکه بگیمش، از یه فرد قشنگ دیگه نام برده. اولیش Jerome Browner بود که از دنیا رفت. دومی یک فیلسوفه. Ian Hadking. هنوز زنده¬ست و فیلسوف خوبیست، اما افکارش شبیه به فردی است به نام Edward Shorter. او رو بیشتر دوست دارم. اگه خواستید کتاب بخونید، کتابای اینو بخونید. نثرش غوغا میکنه. نظریه روایت ها رو در بسترهای فرهنگی و زمانی خیلی خوب توضیح داده. اما Ian Hadking یه مفهوم قشنگ داره. که اینو باید کنار روایت ها بذارید. این مفهوم هم خیلی استعداد داره که مورد سوء تفاهم قرار میگیره. الان جمله¬شو میگم. بهش میگن Traumatization of experience. یعنی آسیب¬گونه دانستن تجربه. این در دل روایت¬هاست. این یعنی چی؟ ببینید، شما فرض کنید بچه¬ای، رفتی مدرسه، و معلم بهت تشر میزنه، داد میزنه، و میترسونتت. حتی ممکنه بزنتت. الان میگن این روی رشد بچه اثر منفی داره. میگن بچه از مدرسه زده میشه، تروماتیزه میشه و آسیب میبینه. قطعا هم همینطوره. یا چیزهای دیگه. مسائل حیثیتی، شایعه ساختن پشت سر هم، مسائل جنسی باشه. یه سوال رو Ian Hadking قشنگ مطرح میکنه. میگه یه بخشی از اون آسیبی که شما میبینی مستقیماً ناشی از اون تروماست. ولی یه بخشیش ناشی از باور شماست که اون تروما میتونه این کار رو بکنه. این همون داستان تلقینه. یعنی الان من آدم عصبی هستم، یه بخشیش اینه که تو کودکی اذیت شدم. یه بخشیش اینه که من باور دارم آدم-هایی که تو کودکی اذیت میشن، عصبی میشن. به این میگه Traumatization of experience. اینجا داستان فرق میکنه. به عبارت دیگه چقدرش اینه که واقعا آزار، تحقیر، تمسخر، در کلاس اول باعث افت روانی شما میشه، چه مقداریش برای اون روایتیه که شما اینور اونور خوندید. حالا ما داریم فکر میکنیم که کدام یک ترومای مشروعه، و کدام یک باور شما به تروما بودن این قضیه¬ست. و اگه شما بیای هی به این باور دامن بزنی، شروع میکنه تروما شدن دیگه. یعنی کجا Traumatization of experience هست و کجا ترومای واقعیست. این رو فرهنگ میگه. Ian Hadking یه کتاب جالب داره. Mad Traveler’s: reflections of reality of transient mental illness. مسافران دیوانه. تاملاتی برای بیماری¬های روانی گذرا. 1998 نوشته. یه سندرومی هست، دانشجویان پزشکی، روانپزشکی، روانشناسی، اینو خیلی شنیدن. فیوگ. داستانش هم اینه که یه آدم داره کارشو میکنه یه دفعه بهش استرس و تروما وارد میشه. مثلاً از شغل برکنار میشه. یا مثلاً پولشو میدزدن. یه دفعه دچار یه فراموشی میشه، نمیدونه کیه، پا میشه میره یه شهر دیگه، با یه هویت جدید، و فراموش کردن خانواده¬ش، یه زندگی جدید رو آغاز میکنه. به اینا میگن فیوگ. اینا معمولاً بعدا یهو یادشون میاد که من یه آدم دیگه بودم. Ian Hadking میگه، اسم کتاب هم زیرتیترش اینه: transient mental illness. بیماریهای روانی گذرا. اما الان اصلا فیوگ نمیبینیم. پس کی بودن اون موقع؟ داستانش اینه که میگه چرا بسیاری از علائم روانپزشکی تو یه دوره هست و بعد ناپدید میشه و دیگه نمیاد؟ اونا کجا رفتن؟ Ian Hadking میگه چرا ما در دوره هایی، علائم روانپزشکی داریم که میاد و میره؟ انگار مد میشه. یه مقاله دیگه معرفی کنم. Is today’s 21st century burn out? 19th century neurasthenia نوراستنی رو الان همون افسردگی تشخیص میدن. میگن دوقطبیه، افسردگی. اما نوراستنی، اینه که آی جون ندارم، آی ضعف دارم، آی نمیتونم. تا بلند میشم سرم گیج میره. میخوام دراز بکشم. معمولاً افرادی که سیاستمدارهای خوبی بودن میگفتن خیلی نوراستنی میگیرن. اما الان اونا رو نمیبینید شما. کجا رفتن؟ میگه در عوض یه سندرومی داریم به اسم فرسودگی شغلی. شبیه اون. Edward Shorter قشنگ تر اینو توضیح میده. میگه در هر عصری، ناکامی، بدحالی و شاید بیچارگی، با توجه به روایت¬های موجود در آن عصر، به صورت علامت خاص در میان. یعنی بدحالی و بیماری اصله و واقعیت داره. اما نمود بیرونیش بسته به روایت¬ها داره. یعنی اونجا معتقد بودن من حالم بده، در یه دوره دیگه به صورت لغزش در میومد، یه دوره دیگه ممکنه به صورت اعصاب ندارم با من صحبت نکن در بیاد. یعنی این که کدام روایت حاکم هست. Ian Hadking یه ذره افراطی تر میره جلو. یک مقاله نوشته به نام Making Up people. ساختن مردم. میگه خیلی از این تشخیص ها رو باید اینجوری انجام داد. ناراحتی وجود داره، بدحالی وجود داره که بعدا فرهنگ به شما بخشی از علائمش رو تحمیل میکنه. و نه تنها تحمیل میکنه، بعدا شما قهرمان مبارزه با اون علائمت میشی. مثلاً من قهرمان مبارزه با سندروم مزمن شدم. اگر من نمیتونم تمرکز کنم، به خودم بگم نوراستنی دارم؟ معتقد بودن نوراستنی هم با خودارضایی ارتباط داره. این ارتباط خیلی هم پررنگ بوده. و بعدا با پرکاری جنسی. یعنی اونایی که از نظر جنسی فعالن، ضعف اعصاب میگیرن. بعدا ضعیف میشید. اما اون زیر چی هست؟ میگن فقط distress هست. پس اگه من تمرکز ندارم، نمیتونم سر کلاس دقت کنم، رفتن به من گفتن ADHD دارم. ولی چقدرش اون بیماریه، چقدرش روایت ثانویه¬ای است که من دارم؟ این سوال مهمیه که در واقع Ian Hadking, Edward Shorter و Anna Lembke در لابه¬لای نوشته¬هاشون به اون اشاره میکنن. در ادامه چیزهای جالبی میگه. مثلا میگه Professional patients are not simply fainting illness. They are adopting social roads.. بیماران حرفه¬ای صرفاً علائم بیماری را تقلید نمیکنند، بلکه ایشان نقش¬های اجتماعی را برمی¬گزینند. یعنی اگه مثلاً درس نمیخونی و میگی ADHD دارم، معنیش این نیست داری تمارض میکنی، نه. یک مجموعه¬ای از قالب و نقشی هست که بیولوژی، فرهنگ، و روایت¬های فردی روی هم سوار میشن و اون رو ایجاد میکنن. اشتباه اینه که روایت شما صرفاً بیولوژیک باشه. یا روایت شما ساده¬انگارانه باشه. باز به مسئله¬ی جالب دیگه¬ای اشاره میکنم. میگه Over the last 30 years, illness has become identity and a victim narrative come in place. طی 30 سال گذشته، بیماری به صورت یک هویت در آمده و نقش قربانی یک روایت شایع شده است. حالا شاید فکر کنید دارم افراطی میگم. راست میگه اما. یه سری افراد، بیماریشون شده هویتشون. من یه معتادم. من یه ADHD ام. یعنی یه جوری انگار هویت خودشو درون اون تعریف کرده. در دل این هویت، نوعی جبرگرایی زیستی و در کنارش نقش قربانی وجود داره. Social security disability insurance. باز یه چیز قشنگ Anna Lembke بهش اشاره کرده. میگه این بیماری ها عجیبه، اون چیزی که مشخص میکنه افراد دنبال از کار افتادگی برن، شدت علائمشون نیست. یعنی ADHD من شدیده، اعتیاد من شدیده. موقعیت اجتماعیشونه. فقرا 5 برابر مفرحین بیشتر میرن دکتر. پس جالبه. اون چیزی که باعث میشه من از بیماری بنالم، بخش عمده ایش جایگاه اجتماعی منه. من توی هرم قدرت وقتی پایینم، این علائم من رو داغون میکنه. وقتی تو هرم قدرت بالام، خیلی با این علائم مشکلی ندارم. حالا هرم قدرت فقط سیاسی نیست. قدرت اقتصادیه، قدرت علمیه، قدرت مالی هست. اون چه که باعث میشه سندروم خستگی مزمن، اعتیاد، PTSD، فیبرومیالژ، ADHD، شما رو بکشونه که نقش بیمار رو پررنگ¬تر ببینی، شدت علائمت نیست، میزان امکاناتته. یادتون هست از کتاب 3 هفته پیش، مرگ¬های ناامیدی. مصرف مواد مخدر، دردهای مزمن، توی دهک¬های محروم جامعه چندین برابر دهک های بالاست. و باز دیدیم اونایی که لیسانس به بالا بودن، کمتر اوردوز کرده بودن، کمتر مصرف سنگین داشتن. به نوعی پدیده طبقاتی-اجتماعی شده. فقط زیستی نیست. خب تا اینجای کار، میشه اشاره¬ی کتاب. هفته ی بعد، یه کتابی هم راستا با این بهتون خواهم گفت. The age of addiction. عصر اعتیاد. How bad habits became big business. چگونه عادت¬های بد یک بیزینس بزرگ شدند. از انتشارات دانشگاه هاروارد هست و David Courtwright نوشته در سال 2019. حالا چرا این مهمه. برای این که در دل این چند حالتی که من نام بردم، اعتیاد، PTSD، َADHD، یه چیزی وجود داره به نام خویشتن داری. کنترل خویشتن. قدرت اجرایی. باز کتاب دیگه¬ای. اما کمی گنگه و خیلی فنی و آمار و ارقام متضادی داره، اما نیم نگاهی بهش بد نیست. Executive Function. کارکرد اجرایی. What they are, how they work, and why they evolve?. چه هستند، چگونه کار میکنند و چرا تکامل پیدا میکنند اون داستان اکولایزرها یادتونه من چند بار توی خودشناسی¬ها مطرح کردم؟ شما اینا رو به صورت بیماری یا سلامت نبینید. به صورت بالا و پایین بودن اکولایزر ببینید. من رفتم گفتن آستانه¬ی تمرکزت کوتاهه، اما در عین حال شاخه به شاخه پریدنات زیاده. ممکنه بگید این بیماریه. نه، مثل اینه که اون دو تا پیچ صدا بالاست. خب یا باید آهنگ¬هایی رو بسازم که توش اون کوبه بالاست، یا این که این پیچ ها رو جوری تنظیم کنم که بهترین حالت ممکن برام به دست بیاد. اینم بگم راسل رمزی یکی از بزرگترین صاحب نظران درمان ADHD بزرگسالانه. اونایی که میان میگن من یه بیماری دارم. اونا کمتر روایته به نفعشون میشه. که بگن من یه صفت دارم، که بعضی از این صفت¬ها تو بعضی محیط¬ها به ضررم تموم میشه. پس یا باید صفتم رو گاهی تغییر بدم، یا محیطمو تغییر بدم که این صفت خیلی توش مسئله ساز نباشه. دارو هم نمیاد بیماری من رو On و Off کنه. دارو این صفت من رو مثل اکولایزر میکشه پایین یا میکشه بالا. دیده بود این افراد، بهتر جواب میدن تا اونایی که اون روایت دیگه رو دارن. پس یکی دیگه ش اینه که اینها رو به صورت صفت ببینید. بپذیریم که صفت ما فقط در مغز ما نیست. در تعامل ما با محیط بیرون هست. یعنی مثلاً یه محیط شلوغ و پر سر و صدا اطرافم باشه، آستانه ی توجه کوتاه من به صورت مشکل ساز در میاد. ولی اگر یه صفت آرام تمیز منضبط در طرف من باشه، آستانه ی توجه کوچک من اتفاقا به افزایش دقت من منجر میشه. پس تغییر دادن محیط، بسیار به تغییر صفت من منجر خواهد شد. پس من یه استراتژی باید بذارم در تغییر بیرونی محیط. این استراتژی، یکیش Self-binding هست. این رو هفته ی بعد در عصر اعتیادها بحث خواهم کرد. یعنی چی؟ خلاصه-ش یعنی چی؟ شما فکر کن نشستی و هوس و ولع خوردن شیرینی داری. بدترین برداشت شما اینه که بگی من یه بیماری دارم به نام اعتیاد به غذا. و دکترها تشخیص دادن. این روایت میتونه این باشه. من هنگام تحمل فشار و شلوغی اطراف، میلم به خوردن غذا افزایش پیدا میکنه. پس بهتره من در محیط¬های آرام بشینم، یا وقتی عصبی هستم، از مجاورت با غذا خودداری کنم. پس بی زحمت اینو از جلوم بردار بذار اونور. دیگه هم بهم تعارف نکن. این میشه Self-binding. در تکامل قدرت خویشتن داری، Self-binding یک جهش بزرگه. یعنی شما بیا منو ببند به دکل، من وسوسه نشم یه کاری بکنم. پس دیدن بخش زیادی از خویشتن داری ما، نه به صورت خطی و ساده از مغز ما تراوش بشه، بلکه از یک Self-binding پیچیده ی فرهنگی و محیطی شکل میگیره. مثلاً اومدن دیدن اونایی که کارهای خلاف میکنن، مثلاً مواد میکشن، چرا بعضیاشون گیر نمیکنن معتاد شن؟ دیدن Self-binding دارن. Self-bindingشون چجوریه؟ مثلاً میگه من یه Self-bindingم اینه تو محیط کار نمیخورم. کار جدا، تفریح جدا. این بهش میگن Self-binding یا خویشتن کنترلی Categorical. خیلی انگلیسی شد ببخشید. یعنی چی؟ یعنی دسته بندی میکنه. جاهایی که توش میتونم و جاهایی که نمیتونم. بعضیا هستن Self-binding، خودبندی، مثلا من هیچوقت صبح-ها سیگار نمیکشم. یا مثلاً مردم Self-bindingهای مذهبی دارن. تو این ایام، تو این ساعت این کار رو نمیکنه. وقتی دیدن چه زمانی و چه مکانی و چه دسته بندی¬ای انجام میشه، بخش زیادی از خویشتن داری ساخته میشه. یعنی مثلاً من در محل کار گوشی چک نمیکنم. من در محل کار بازی نمیکنم. اما میام خونه میشینم بازی میکنم. حالا این Self-binding چجوری شکل میگیره؟ یکی هم اینه که من از دیگری میخواهم مرا ببندد. اینم تبعات زیاد سیاسی داره. یعنی مثلاً از حاکمیت بخوام که تعرفه بذاره روی سیگار و مشروب؟ محدودیت بذاره؟ پس چهارمین چیزی که خواستم بگم اینه: اونایی که فکر میکنن همه چیز از مغز خودشون میاد، دیدن موفق نیستن به عنوان یه مبارز. آنهایی موفقن که متوجهن که بخش زیادی از خویشتن داریشون، در بستر فرهنگ و محیط اطرافه. بعضیا نمیدونن میگن دکتر اینو گفت. ساده ترش اینه که دکتر روایتت رو عوض کرد. و شما باید بفهمی اون روایتی که دکتر گفته روایت کاملی هست یا نه، و آیا نسبت به روایت قبلی تو سازنده¬تره؟ خب تو روایت چهارم هنوز یه مسئله حل نشده. میاد میگه نه، این معتاده، این سندروم خستگی مزمنه، دست خودش نیستا. من میتونم جلوی خودمو بگیرم. یکی از تمایزات بیماری از رفتار عادی اینجاست که شما راهی نداری جز همسو بشید با آن چیزهایی که من قبلاً اعلام کردم. Free will skepticism. بحث هایی داشتیم راجع به اراده ی آزاد. این یه تفکر ساده انگارانه است که همه انسان ها آزادن، فقط یه سری نیستن. اونا که آزاد نیستن اسمشون بیمار روانپزشکیه. نه. دیدیم که در آزادی انسان ها یک شکی فراگیر هست. کتاب 2019 انتشارات کمبریج این رو امیدوارم بتونم معرفی کنم. Free Will skepticism in law and society. بدبینی/شک به مقوله¬ی اراده¬ی آزاد در قانون و جامعه. یادتونه یه سری مباحث داشتیم؟ موفقیت بخش زیادیش به خاطر موقعیت اجتماعی و شرایط بیرونی هست، و گفتیم که اونایی که فکر میکنن همه ی دستاوردهاشون یا همه ی نواقصشون صرفاً تقصیر خودشونه، این طرفدار علمی جدی نیست. مثلا یه بار دیده بودن یکی از تکنیک های خیلی خوبی که میتونه به ADHDها کمک بکنه، اینه که من بیام کارها رو سر شکن بکنم به اجزای خودش. یا با کمال طلبی افراطی خودم بجنگم. اینا همش تو اون کتاب هست. پس اگر فکر من اینه که یه جای مغز من خرابه، دکترها تشخیص دادن، و این دوپامینش کمه باید این قرص رو بخورم، این میشه روایت 2. روایت 2 از روایت 1 که میگه تنبله بی مسئولیته ناتوانه، روایت بسیار بهتریه. اما روایت 3 میشه تعریف کرد که این داروها کمک میکنه بعضی از این پیچ¬های اکولایزر من کم و زیاد بشن. و وقتی کم شد، من فرصت پیدا بکنم به کارهام برسم، الگو و استراتژی حل مسئله رو عوض کنم، و اومده دیده در همون افراد، مثلا ADHD رو مثال میزنم، چون دیدم بیشتر پیام ها راجع به اون بود، زمانی با خوردن دارو روایت رو اینجوری در میاره که این دارو یه ذره پیچ منو میاره پایین، که من فرصت کنم استراتژی¬های مفیدم رو پیدا کنم. استراتژی¬های مفیدم چیه؟ فرو کاستن کارها به اجزای خود، مبارزه با احساس کمالگرایی مطلق در شروع کارها، ایجاد شروع کار به صورت تکانه¬ای. 4، برنامه ریزی مکتوب برای کارها. 5، اجتناب از موازی کاری. 6، انتخاب محیط هایی که زیاد به من استرس نمیاره. 7، عدم گزینش کارهایی که نمیتوان آنها را به اجزای خود سر شکن کرد. و، اونی که این روایت رو میپذیره، او موفق میشه. اما اونی که روایت 2 رو خالص میپذیره، این خطر وجود داره که همون بلایی بیاد سرش که الان دیدیم در آمریکا افتاده. شروع کرده فقط قرص خوردن. در زمینه ی درد چی هست داستان؟ بعضیا روایتشون اینه: من در زندگی تروما زیاد خوردم، دردهای من مال اونه. من کودکی بدی داشتم، برای همین تحمل درد ندارم. و باز یه روایت دیگه داره. این درد من رو از بین خواهد برد. درد باعث افسردگیم میشه، درد باعث میشه من دچار جنون شم. پس باید با دارو درد را خفه کرد. اونی که درد رو خوب مدیریت میکنه، کیه؟ میگه خب من به دلایلی دچار درد شدم. یک، درد آدم را نمیکشد. پس اگر من جاهایی درد کشیدم، هیچ مشکلی نیست. 2، لزوماً اینگونه نیست که چون کودکی شادی نداشتم، یا در زندگیم تروما بهم وارد شده باید درد بکشم. من میتونم درد رو در جهت ارتقای خودم داشته باشم. 3، داشتن بخشی ناکامی و غیر موفقیت در زندگی سازنده است. من چند جلسه است دارم صحبت میکنم. اونایی که هیچ ناکامی تو زندگی نداشتن، اونا توانایی مقابله با مشکلات رو نداشتن، همینطور اونایی که خیلی ناکامی داشتن. پس درجاتی از درد در زندگی لازم است. قرار نیست همیشه زندگی بدون درد باشد. 4، وقتی من درد دارم، تغییر محیط، تغییر سبک زندگی، تغییر مناسبات کمک میکنه درد من کم بشه. من فقط نباید به اکسیکدول متوسل شم. ولی اگه فقط به اون متوسل شدم و فقط فکر کردم آندورفین مغز من کمه، پس باید این رو بخورم، میفتی تو اون چرخه¬ای که کار خراب میشه. علمی تر از این هست که تو یه آدم بزدلی یا ترسویی. ولی در عین حال کافی نیست. پس من فکر میکنم Anna Lembke از کتابش ویراست خوبی داریم، به دو مسئله¬ی روایت¬های ما از بیماری¬هامون میپردازه، و همچنین آسیب زا دانستن تجارب. و معتقده اگه ما یک روایت خوب انتخاب کنیم، روایتی که چند بعدیه، کارکردیه، روایتی که توش جبر بیولوژیک خالص و محوریت خالص نیست، امکان اینی که از این حالت در بیاید، بسیار بهتره و موفقیت شما بیشتر خواهد بود. هفته ی بعد راجع به این که خویشتن داری از کجا میاد صحبت میکنیم. چون یه چیزی که تو همه ی بیماری های روانپزشکی یا تو اکثریت اونا کمه، اینه که طرف میگه زورم نمیرسه، میخوام ولی نمیتونم. این میخوامه چجوری شکل گرفته. یعنی عزیزترین چیزی که در مغز ما وجود داره. Executive function. کارکرد اجرایی. مبنای من اون کتاب Russell Barkley هست که معرفی کردم خدمتتون، اما کتاب مغشوش و در همیه. بخش های اون رو در قالب کتاب عصر اعتیادها خدمتتون معرفی خواهم کرد.