شماره 87: رواندرمانی واقعا چگونه اثر میکند؟

پادکست دکتر مکری
تیر 1395
قسمت دوم

شماره 87: رواندرمانی واقعا چگونه اثر میکند؟

پادکست دکتر آذرخش مکری
شماره 87: رواندرمانی واقعا چگونه اثر میکند؟
Loading
/

متن پادکست

سلام مجدد خدمت دوستان و همکاران، اگر اجازه می‌فرمایید بخش دوم از فایل روان‌درمانی واقعا چگونه اثر میکند را دنبال کنیم. در قسمت اول خدمتتون عرض کردم که قراره در این بخش دوم یه چیزی حدود دویست سال بپریم جلو، و وارد اواسط قرن بیستم بشیم. البته این دویست سال رو که من با سرعت، fast forwardزدم، اومدیم جلو من دوباره بهش اشاره خواهم کرد، بهش برمی‌گردیم. و در یک مرور اجمالی خدمتتون خواهم گفت که در واقع در اوخر قرن هجدهم و قرن نوزدهم روان درمانی چه بود؟ چه چیزهایی رو روان‌درمانی حساب می‌کردند ؟ ولی اجازه بدید الان برسیم به سال هزار و نهصد و پنجاه و دو. کتاب رابرت برتن” چاپ اول هزار و ششصد و بیست و یک بود، ولی الان من می‌خوام به سال هزار و نهصد و پنجاه و دو بیام. تقریبا میشه وسط قرن بیستم. در این سال یک مقاله‌ای بسیار ساده چاپ میشه، که اگر شما همچین مقاله‌ای رو من فکر می‌کنم الان به یکی از ژورنال‌های حتی داخلی، شما submitبکنید، خیلی بعیده بتونید، acceptance بگیرید و مقاله‌ی شما رو چاپ بکنه. ولی این مقاله در زمان خودش یکی از تاثیرگذارترین مقالات شد. بسیار مورد استناد قرار گرفت و میشه گفت درواقع مشاجره ای رو آغاز کرد که هنوز که هنوزه ادامه داره .. نویسنده مقاله هانس یورگن آیزنک”، آیزنک” معروف… سال انتشار همونطور که گفتم هزار و نهصد و پنجاه و دو.. اسم مقاله The effect of psychotherapy :an Evaluation ، اثرات روان‌درمانی: یک بررسی. journal of consulting psychology. ژورنال در واقع روانشناسیه مشاوره. و مقاله کلا پنج صفحه است. یعنی اگر نگاه کنید این اصل مقاله full textآنلاینن هست و شما می‌تونید در واقع این مقاله رو ببینید، دانلود کنید. من توصیه می‌کنم بخونید و همونطور که گفتم واقعا وقتی می‌خونید، تعجب می‌کنید که اولا این و اون زمان مثلا به عنوان یه مقاله‌ی خیلی علمی حساب کردن، ثانیا میشه گفت که چقدر دیزاین ساده‌ای داره، چقد ساده‌س، ولی حرفی که می‌خواد بزنه، تاثیر خیلی جدی و مساله‌ی رواندرمانی است. آیزنک” مقالش رو اینجوری شروع می‌کنه . میاد از دو مطالعه یاد می‌کنه .دقت کردین؟ دوتا مطالعه.یکی مطالعه‌ی فردیست به نام لندیس” که اسم مقاله در واقع مقاله هم نیست، chapter از یک کتابه که اسم chapter هست statistical evaluation of psychotherapy medic در واقع میشه گفت ارزیابی آماری از روش‌های رواندرمانی. کتابی که توش چاپ شده، کتاب Leland Earl Hinsie است . Concepts and problems of psychotherapy مفاهیم و مشکلات رواندرمانی. به سال هزار و نهصد و سی و هشت. خب پس در واقع اولین مدرک یا استناد هایزنک” مقاله یا چپتر لاندیس” هست ، به سال هزار و صد و سی و هشت. حالا این مقاله چی هست؟ لاندیس” اومده بررسی انجام داده بر روی بیمارستان‌های شهر نیویورک و از سال هزار و نهصد و بیست و پنج تا هزار و نهصد و سی و چهار، ده سال. هزار و نهصد و بیست و پنج تا هزار و نهصد و سی و چهار . ده سال اومده بیماران نوروتیک، در بستری در بیمارستان دولتی نیویورک فالو کرده. یعنی پرونده‌های اونا رو نگاه کرده و نتایج رو ببینه. منتها دقت کنید! بیماران بستری نه اون‌هایی که سایکوتیک بودند، بلکه اون‌هایی که سایکونوروتیک بودن، یعنی بیماران نوروتیک. سایکونوروز” میدونید.. یک مجموعه‌ای بود، که در اوایل قرن بیستم، اختلال وسواسی جبری فعلی، حالت‌های نوراستنی، حالت های اضطرابی و حالت‌های افسردگی و هیستریا را شامل می‌شد. در واقع ما الان معادلی برای سایکونوروز نداریم، ولی شما اینجوری در نظر بگیرید بیماران بستری غیر سایکوتیک. که امروزه ما اونها بیشتر تو اختلالات اضطرابی و خلقی طبقه‌بندی می‌کنیم. خلاصه مطالعه‌ی لاندیس” که ده سال اومده پرونده‌ی بیماران رو بررسی کرده بود، یه نتیجه‌ی جالب گرفته بود که هفتاد درصد، باید این رقم رو در ذهن داشته باشید، هفتاد درصد بیماران نوروتیک بعد از یک سال بستری در بیمارستان خوب میشن و آیزنک” اومده بود رکورد اقدامات بستری رو هم نگاه کرده بود، شما دقت سال‌های هزار و سیصد و بیست و پنج تا سی و چهار عملا دارودرمانی به درد بخوری اونجا وجود نداره . یعنی ما این عظیمی از داروهای روانپزشکی رو که داریم، داروهای ضد اضطراب، داروهای ضد افسردگی، ECT هیچکدوم در اون زمان موجود نبودن . پس چیکار می‌کردن ؟ اینا رو می‌خوابوندن، بهشون یه سری آرام‌بخش می‌دادن .مثلا بروماید می‌دادن، یه مختصری تنتور اوپیون میدادن، و ماهانه یکی، دو بار روانپزشک هردفعه یه ربع ویزیتشون می‌کرد و در واقع اون زمان بستری بیماران نوروتیک، بیشتر به یک آسایشگاه و نقاهتگاه شبیه بود. یه جایی مثل یه اردوگاهها که شما برید اونجا بمونید مثل کمپ های امروز . منتها خب خیلی رفتار انسانی بود، خیلی کتک نمی‌زدن یه بخش بود، شما یه چند ماهی اون تو میموندید و بعد مرخص میشدید. و تازه آیزنک” میگه اونایی که بستری می‌شدند، اونایی بودن که بیماریشون شدیدتر از سر پایی هاست. پس هفتاد درصد بیماران نوروتیک بعد یه سال ،خود به خود خوب میشن. مطالعه دومی که آیزنک”به اون استناد می‌کنه، مطالعه‌ی فردیست به نام دنکر” این یکی کیس‌های از کارافتادگی را دنبال می‌کرده، مطالعه هزار و نهصد و چهل و شیش است و در واقع اسم مقاله‌اش results of treatment of psychoneurosis by the general practitioner نتایج درمان سایکونوروز توسط پزشک عمومی: a follow-up study of 500 cases یک مطالعه‌ی پیگیریه پونصد کیس . و اینا چی بودن؟ اونایی که از کار افتادگی می‌گرفتن برای شرکتهای بیمه، شما الان دستیاران محترم با این قضیه آشنا هستید، مثلا طرف نمیتونه کار کنه میاد بستری میشه و بعد میگه من از کار افتادگی میخوام . و بهش از کار افتادگی میدن. پزشکان عمومی اومدن این بیماران از کار افتاده رو برای مدتی فالو کردن، چند تاشون رو ؟ پونصد تا .. و این بیماران مال کجا بودن؟ مال شرکت‌های بیمه آمریکا. این یه موسسه‌ی بیمه‌ی خیلی غول‌پیکره، که من اسلایدشو هم در جلوی خودم دارم، یک ساختمون خیلی سی چهل طبقه در نیویورک داشت و در واقع بیمه‌های از کار افتادگی و این بازنشستگی و اینایی که بابت بیماریها بود رو پیگیری میکرد. چیزی که این مقاله گزارش میده اینه: میگه شما نگاه کنید، اینی که از کار افتادگی داره، به خاطر سایکونوروز و هیچ درمانی نمی‌گیره و تحت نظر روانپزشکم نیست، پزشک عمومی فقط اینا رو فالو میکنه، دنبال می‌کنه. تو سال اول چهل و پنج درصد این پونصد نفر خوب شدن، یعنی گفتن ما دیگه از کار افتادگی نداریم ،می‌خوایم بریم سر کار . خیلی خب.. سال دوم این رقم شد هفتاد و دو درصد، سال سوم هشتاد و دو درصد ، سال چهارم هشتاد و هفت درصد و سال پنجم نود و یک درصد. خب آیزنک” این اینجا این رو میگه، میگه شما نگاه کنید کسی که از کار افتاده است، کسیکه تازه گیم داره، به قول امروزیا .. به نفعشه که خوب نشه، وقتی شرکت بیمه اومده اینا رو پیگیری کرده، دیده پنج سال بعد نود و یک درصدشون دیگه از کار افتادگی ندارند و به زندگی طبیعیشون برگشتن. خب میگه این قسمت اوله مقاله‌ی آیزنک” هست. قسمت دومش اومده تعدادی مطالعه، به صورت دقیق بخوام خدمتتون بگم، بیست و چهار مطالعه از اثربخشی روان‌درمانی تا سال هزار و نهصد و پنجاه و دو رو اینجا قید کرده. مطالعات رو به دو دسته تقسیم کرده، پنج تا مطالعه توی اثربخشی رواندرمانی روانکاوی در میاد . psychoanalytic و نوزده تای دیگه توی حوزه‌ی اکلکتیک درمیاد. اون‌هایی که به صورت مخلوط و انتخابی بوده. پس تا اینجا یه نکته‌ی دیگه رو هم متوجه می‌شید تا سال هزار و نهصد و پنجاه و دو ،اگر می‌گفتن روان‌درمانی چیه ؟یا سایکوآنالیز بود یا اکلکتیک بود. اکلکتیک هم میشد گفت یک جور مخلوطی از داینامیک، مخلوطی از هومانیستیک و یه مقدار از عقاید کارل راجرز” بود. چون اگر شما دقت کنید سال هزار و سیصد و پنجاه و دو هست ، هنوز جوزف ولپه” مسئله ی systematic desensitization رو مطرح نکرده. reciprocal inhibition مطرح نشده، اون تازه هزار و نهصد و پنجاه و هشت مطرح میشه. داستان implosion توماس” هزار و نهصد و شصت و شیش مطرح کرده. پس میبینید بیشتر درمان‌های رفتاری مطرح نشده، تنها اتفاقی که افتاده مری کاور جونز” خانمی که در واقع اون رو شاید نه بگیم پدر، در اصل باید بگیم مادر رفتاردرمانی می‌دونن، یک کیس کوچولو به نام پیتر، پیتر کوچولو را در سال هزار و نهصد و بیست و چهار با روشDeconditioning درمان کرد. و عملا ما چیزی به نام رفتار درمانی به اون صورت نداریم. شناخت‌درمانی هم هنوز توسط الیس”و بک” ابداع نشده. یه مختصری کارل راجرز ” داریم، چون می‌دونید اون کتاب counseling and psychotherapy مال و صد و چهل و دو هست. کارل راجرز” و در واقع یه چند سالی راجرز” فعاله و طرفداران او مجموعه‌ای رو درست کردند که مخلوطی از درمان‌های اگزیستانسیال، درمان‌های امانیستیک، مشاوره‌های ساپورتیو، و میراث قرن نوزدهم رواندرمانیست. که به این‌ها اکلکتیک میگن. ولی شاید هدف گیری اصلی آیزنک ” روی اون پنج مطالعه ی روانکاوی است. از افراد معروف است.. جونز” هست، الکساندر” هست، فنیکل” هست و تو هر کدوم از این‌ها اومده میزان بهبودی یا عدم بهبودی رو در واقع بر اساس مقالاتشون استخراج کرده. توی مجموعه‌ی روانکاوی، هفتصد و شصت بیمار هستن، توی مجموعه‌ی اکلکتیک تقریبا ده برابر. هفت هزار و دویست و نود و سه نفر هستند. منتها اومده جمع‌بندی که کرده اینه، از این پنج مقاله‌ی روانکاوی این رو درآورده، که چهارصد و بیست و پنج تای این هفتصد و شصت نفر یا اصلا خوب نشدند بعد از روانکاوی یا مختصر خوب شدن و میزان اثربخشی روانکاوی سیصد و سی و پنج نفر بر روی هفتصد و شصت نفر، یعنی چهل و چهار درصد بوده. روش اکلکتیک هم اینا رو برداشته جمع زده، دو هزار و ششصد و سی و دو نفر در واقع اصلا بهبودی نداشتند و چهار هزار و ششصد و شصت و یک نفر بهبودی داشتنند. یعنی شصت و چهارده درصد. حالا در واقع نتیجه‌گیری آیزنک” در این مقاله کم‌کم آشکار میشه . اون میگه نگا کن، هفتاد درصد نوروتیک های بستری و یه چیزی بین شصت، هفتاد درصد تا نود و یک درصد نوروتیک های از کار افتاده، وقتی هیچ کاریشون نمی‌کنیم، بعد از یک تا پنج سال خوب میشن. ولی وقتی همین آدما میان میرن تو روانکاوی، فقط چهل و چهار درصدشون خوب میشن و اگه بیان برن تو روان‌درمانی‌های اکلکتیک، اون‌هایی که حالت مخلوط و انتخابی داره، شصت و چهار درصد خوب میشن. به عبارت دیگه میگه نه تنها رواندرمانی اثر نداره، بلکه حتی ضرر می‌کنه، یعنی اگه شما نمی‌رفتی روانکاوی، نمی‌رفتی روان‌درمانی، حالت بهتر بود. می‌رفتی هفتاد درصد به بالا خودبخود خوب میشدی. ولی وقتی میای تو درمان تازه بدتر هم میشی. البته شما ببین الان با متدولوژی امروز اصلا شما این قبول نیست این داستان، میگه شما چند گروه مختلف رو امدی retrospective نگاه کردی، مثلا اون گروه‌ها اصلا هیچ مچ با هم نیستند، هیچ مقایسه‌ی سنی، تشخیصی، مدت درمان، اینا اصلا صورت نگرفته . برای همین می‌گم اگه شما همچین مقاله‌ای رو الان submit کنی فورا rejectمی‌کنند . ولی در اون زمان برای خودش یک شاهکار حساب شده. و نقدهای جدی رو دنبال داشت، به عبارت دیگر آیزنک” ادعاش این بود اون چیزی که شما در روان درمانی به عنوان درمان می‌بینید، صرفا گذشتن زمانه، یعنی انقدر مریض تو درمان میمون تا خود بخود خوب میشه و اگه شما کارشم نمی‌کردی، همونجور خوب می‌شد و چه بهتر.. و انتها ی مقاله یه مقداری آیزنک” تند میشه، میگه ما باید قضاوت کنیم که آیا واقعا روان‌درمانی اثرداره؟ آیا ما مجاز هستیم مردم رو وارد این صحبت بکنیم؟ و این پیام رو منتقل می‌کنه که هرچه هست، واقعا بی اثره. خب حالا می‌دونم امشب ممکنه شما بعضیاتون خشمگین بشید به متدولوژی آیزنک” من به هر حال وظیفه داشتم این مقاله‌ی کلیدی و بنیادی رو مختصرا خدمتتون بگم و خلاصه این مقاله یک میشه گفت نقطه‌ی عطفی در مسئله ی رواندرمانی داره. حالا در روزهای آینده ما این رو دنبال می‌کنیم. آیزنک” به تدریج معتقد می‌شه که رفتاردرمانی فقط اثر می‌کنه و با کشف روش‌های جوزف ولپه” و حالت‌های desensitization میگه تنها مداخله‌ی غیر دارویی که اثربخشه همینه و مابقی اینها هیچ اثری ندارد و جالبه که تا لحظه‌ی مرگ خودش، هزار و نهصد و نود و هفت، روی این حرفش می‌ایستد و اصرار داره که فقط ما یک نوع درمان داریم، اونم رفتار درمانیه. که البته بعد از مقوله ی هزار و سیصد و پنجاه و دو، به اون ایمان میاره و بقیه‌ی این‌ها صرفا اثر پلاسبو، تلقین و باور بیماره و حتی یه جاهایی خیلی تند میشه، میگه حتی روان‌درمانگران وظیفه دارند از نظر اخلاقی، قبل از شروع روان‌درمانی به مریضاشون هشدار بدن که این جلساتی که تو میای، هیچ ارزش ثابت شده‌ی علمی نداره و تو برای دل خودت داری میای. و از اون طرفم اصرار داشته که شرکت‌های بیمه، شرکت‌ها و موسسات دولتی و غیردولتی، هیچگونه حق‌الزحمه‌ای به این‌ها پرداخت نکند. اینا مثل بقیه‌ی درواقع مداخلات غیر موثره. افراد برای دل خودشون میان. خب بزارین من یه مقدار شما رو در یک حالت برزخ نگه دارم و این مبحث امشب رو صرفا به اعتراض معروف آیزنک” به سال هزار و نهصد و پنجاه و دو، با اون مقاله‌ی ساده با متدولوژی ضعیفش، بسنده کنیم و ببینیم که بعد از اون چه اتفاق‌هایی خواهد افتاد.. منتهی بقیش رو موکول کنم به روزهای آینده. فقط خدمتتون این و بگم که، تقریبا یک چیزی حدود ده سال، این که خیلی توجهی جلب نکرد، برای اینکه اصولا روان درمانی اونقدر نکرده بود و نوک پیکان اون متوجه روانکاوی بود. تقریبا حوالی سال‌های هزار و صد و شصت و سه روان‌درمانگرا، به رهبری هانس هرمان اشتروپ ” اون هم یک آلمانی مهاجر، شروع به پاسخگویی به آیزنک” میکنه. یعنی ده سال بعد و کم‌کم بین این دوتا مکاتباتی شکل می‌گیره که در تاریخ روان درمانی بسیار مشهوره و بهش میگن مکاتبات آیزنک اشتروپ. که چند تا درواقع مقاله و پاسخ اون به ترتیب منتشر میشه و هرکدومشون دیگه واقعا حسابی به هم تند میشن و از اونجا تازه بحث جدی اندازه‌گیری اثربخشی روان‌درمانی و صحبت در مورد اینکه آیا واقعا اثر می‌کند ؟ و اگر اثر می‌کنه، چه چیزی در اون هست که اثر می‌کنه؟ وارد محافل علمی میشه. پس تا مبحث بعد شما رو به خدا می‌سپارم. لطفا منتظر باشید. چند روز آینده من خدمتتون اون مکاتبات اشتروپ آیزنک و همچنین مطالعات بعدی رو که به تصمیم‌گیری‌های قاطع‌تر در مورد اثربخشی روان درمانی منجر میشه رو خدمتتون یادآوری کنم . ممنون از توجه.
Document